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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.: NOW-2026-0417
Name und Anschrift des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft/Eignungsverleihers / Unterauftragnehmers
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | A-06990-00 | Grundern. AS Wildesh.-Nord-AS Groß Ipp.;RiFa HH |
|---|---|
| Leistung: | NOW-2026-0417 | Örtliche Bauüberwachung |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- pflicht-versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von 3,00 Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögens- schäden) in Höhe von 5,00 Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein ent- sprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeits- bereich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjah- ren (brutto). Der Bieter muss mindestens folgende Umsätze aufweisen: 400.000 € Mindestjahresumsatz in dem Tä- tigkeitsbereich des Auftrags pro Geschäftsjahr | 2023 | € | € |
| 2024 | € | € | |
| 2025 | € | € |
Stand: 03-22 10008 Seite 1
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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Bezugshinweis:Zu Punkt5der Aufforderung zur Angebotsabgabe[§46 (3)Nr.1VgV] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letztenzehn Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
Mindestenszwei (2) vergleichbare Referenzprojekte des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft über ver- gleichbare Leistung aus denletzten höchstens zehn Jahren.
Gefordert sindUnternehmensreferenzen.
Angabe von Referenzen des Unternehmens über vergleichbare Leistungen aus den letzten zehn Jahren, d.h. Abschluss von Leistungen im Jahr 2016 oder später.
Mindeststandard, Eine Unternehmensreferenz über:
(a) Die örtliche Bauüberwachung (b) von Verkehrsanlagen (c) einer Bundesautobahn (d) Auftragsvolumen von min. 5,0 Mio. € (Baukosten)
und eine Unternehmensreferenz über:
(a) Die örtliche Bauüberwachung (b) für die Sanierung (c) von Ingenieurbauwerken (Brücken) (d) Auftragsvolumen von min. 0,2 Mio. € (Baukosten)
Der Nachweis der Referenz erfolgt durch Eigenerklärungen. Für die Angaben ist die zur Verfügung gestellte Anlage „Anlage_zur_Eigenerklaerung_zur_Eignung“ zu verwenden und (ggf. mehrfach) mit dem Angebot ein- zureichen.
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb[§46 (3)Nr.8VgV] | ||
|---|---|---|
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewie- senen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1. Jahr | |
| 2. Jahr | ||
| 3. Jahr |
| Bezugshinweis:Zu Punkt5der Aufforderung zur Angebotsabgabe[§44(1)VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handels- register verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
Stand: 03-22 10008 Seite 2
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| Bezugshinweis: §124 (1)Nr.2GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt. |
| Bezugshinweis:Ausschlussgründe gemäߧ 123 (1)GWB,§ 123 (4) Nr. 1 GWBsowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlun- gen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsab- gabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 (1) WRegG beim Bundeskartellamt anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Ver- pflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Bezugshinweis:§ 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.
| Bezugshinweis:Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe[§ 46 (3)Nr.9VgV] | |
|---|---|
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und techni- scher Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- ten Anlage |
Stand: 03-22 10008 Seite 3
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| Bezugshinweis:Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe[§ 46 (3)Nr.3VgV] | |
|---|---|
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Gewährleistung der Qualität | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- ten Anlage |
Bezugshinweis:Zu Punkt5der Aufforderung zur Angebotsabgabe[§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unterneh- mens
Die nachfolgend geforderten verantwortlichen Personen dürfen nicht identisch sein mit der benannten Person für die Projektleitung und/oder stellv. Projektleitung. Verstöße gegen die vorgenannte Vorgabe führen zum Aus- schluss. Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) / Berufliche Qualifikation
Fachkraft | Örtliche Bauüberwachung:
- Hochschul-/ oder Fachhochschulabschluss als Techniker/in oder vergleichbar
- Anzahl der Berufsjahre in der örtlichen Bauüberwachung im Bereich einer Bundesfernstraße: mind. 2 Jahre
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) – in Wort und Schrift
Technische Fachkräfte sowie dessen Stellvertretung, die aus der Liste der Projektverantwortlichen des AN her- vorgehen, müssen zwingend die maßgebenden Mindeststandards erfüllen.
Der Nachweis der Ausbildung/Qualifikation, Berufserfahrung und Referenzen erfolgt durch Eigenerklärungen. Für die Angaben ist die zur Verfügung gestellte Anlage „Anlage_zur_Eigenerklaerung_zur_Eignung“ zu ver- wenden und mit dem Angebot einzureichen.
Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) / Berufliche Qualifikation
Angaben zur verbindlich zugesagten Projektleitung und stellv. Projektleitung für den ausgeschriebenen Auftrag
Projektleitung:
- Hochschul-/ oder Fachhochschulabschluss im Bauingenieurwesen
- Anzahl der Berufsjahre als Projektleitung in der örtlichen Bauüberwachung im Bereich von Bundes- fernstraßen: mind. 5 Jahre
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) – in Wort und Schrift
Stellv. Projektleitung:
- Hochschul-/ oder Fachhochschulabschluss im Bauingenieurwesen
- Anzahl der Berufsjahre als mind. stellvertretender Projektleiter in der örtlichen Bauüberwachung im Be- reich von Bundesfernstraßen: mind. 1 Jahr
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) – in Wort und Schrift
Der Nachweis der Ausbildung/Qualifikation, Berufserfahrung und Referenzen erfolgt durch Eigenerklärungen. Für die Angaben ist die zur Verfügung gestellte Anlage „Anlage_zur_Eigenerklaerung_zur_Eignung“ zu ver- wenden und mit dem Angebot einzureichen.
Stand: 03-22 10008 Seite 4
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| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben | ||
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| wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem | ||
| Angebot einzureichen. |
Anlagen: – Anlage_zur_Eigenerklaerung_zur_Eignung
Mit freundlichen Grüßen
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Stand: 03-22 10008 Seite 5