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Anlage 10 – Formblatt „Nichtvorliegen von Ausschlussgründen“
Dieses Formblatt ist von dem Bieter / jedem Mitglied der Bietergemeinschaft sowie von jedem Drittunternehmen, auf deren Kapazitäten (Eignung) sich der Bieter / die Bietergemeinschaft beruft (sog. Eignungsleihe) jeweils auszufüllen. Zu diesem Zweck ist dieses Formblatt mehrfach auszufüllen.
Vollständiger Name (Firma) und Adresse des Wirtschaftsteilnehmers
(Bitte zutreffendes ankreuzen)
Wir sind Wirtschaftsteilnehmer und beteiligen uns an dem gegenständlichen Vergabeverfahren als
Bieter
Mitglied einer Bietergemeinschaft
Als Wirtschaftsteilnehmer, auf dessen Kapazitäten sich der Bieter bzw. die Bieter- gemeinschaft zum Nachweis seiner / ihrer Leistungsfähigkeit beruft (sog. Eignungsleihe)
Der Wirtschaftsteilnehmer erklärt entweder dass
keine Person, deren Verhalten ihm gemäß § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, in den letzten fünf Jahren rechtskräftig wegen einer in § 123 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 GWB* genannten Straftat verurteilt worden ist, gegen sein Unternehmen in den letzten fünf Jahren keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten wegen einer in § 123 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 GWB* genannten Straftat rechtskräftig festgesetzt worden ist, er in den letzten fünf Jahren seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist, er bei der Ausführung öffentlicher Aufträge in den letzten drei Jahren nicht gegen geltende umwelt-, sozial oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, er nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen seines Unternehmens kein Insolvenzverfahren und kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist oder die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sein Unternehmen sich nicht im Verfahren der Liquidation befindet und er nicht seine Tätigkeit eingestellt hat, sein Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten ihm gemäß § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit in den letzten drei Jahren keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird, er in den letzten drei Jahren keine Vereinbarung mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
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er aufgrund seiner Teilnahme kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte, er entweder nicht in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war oder keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass er bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, er in den letzten drei Jahren keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Sanktion geführt hat, er in den letzten drei Jahren in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat, und er in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, er nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, er nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die er unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, er nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln, er wegen eines Verstoßes gegen § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG) in den letzten drei Jahren mit keiner Geldbuße von wenigstens 2.500,- EUR belegt worden ist, er in den letzten drei Jahren nicht wegen eines Verstoßes gegen § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,- EUR belegt worden ist, er oder seine nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigten in den letzten drei Jahren nach o § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes, o § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, o §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes oder o § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches nicht zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten, nicht zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt und nicht mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,- EUR belegt worden sind,
oder dass
eine oder mehrere der oben aufgeführten Ausschlussgründe grundsätzlich erfüllt sind. In diesem Fall hat der Wirtschaftsteilnehmer diejenigen Ausschlussgründe konkret zu benennen und außerdem Gründe darzulegen (wie beispielsweise Darlegung einer abgegebenen Verpflichtung zur Nachzahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen oder Darlegung von Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB), warum er dennoch als geeignet anzusehen ist.
Folgende Ausschlussgründe sind grundsätzlich gegeben:
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Aus folgenden Gründen sind wir dennoch als geeignet anzusehen:
§ 123 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 GWB:
- § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
- § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
- § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
- § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
- § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
- den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
- Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 10.den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).
............................................... ……............................. .................................................... Ort Datum Name des Verantwortlichen in Druckbuchstaben (bei Bietergemeinschaften nur vom Bevollmächtigten)
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