| Name und Anschrift | Ort: Datum: Tel.: Fax: E-Mail: Ust.-ID-Nr.: |
Anlage zur Eigenerklärung Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen)
| Vergabenummer ZVLD26055 | Maßnahmenummer FM OM LD |
| Maßnahme Beschaffungen für den Fachbereich Objektmanagement der Serviceeinheit Facility Management | |
| Leistung/CPV Winterdienstleistung einschließlich Streugut |
(wie Aufforderung bzw. EU-Aufforderung zur Angebotsabgabe bzw. Aufforderung Teilnahmewettbewerb/Interessensbestätigung)
Präqualifizierung
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Eignung durch Eintragung in ein amtliches Präqualifizierungssystem nachweise. Die Einzelnachweise meines/unseres Unternehmens sind unter folgender Registereintragung mithilfe des benannten Zugangscodes einsehbar: | --- | --- | ||||
| Über die Präqualifizierung hinaus sind die Erklärungen und Nachweise von 6. bis 9. verpflichtend einzureichen. Sofern die Präqualifizierung nicht alle weiteren Punkte abdeckt, sind die fehlenden Punkte ergänzend mit einzureichen. Falls keine Präqualifizierung vorliegt, sind alle Erklärungen und Nachweise von 1. bis 13. einzureichen. |
I. Verpflichtende Eignungsnachweise
- Angabe zu zwingenden bzw. optionalen Ausschlussgründen
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet bzw. seine Tätigkeit eingestellt hat. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
- Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
| Registereintragungen Ich bin/Wir sind [ ] im Handelsregister eingetragen, [ ] in der Handwerksrolle eingetragen, [ ] beim Gewerbeamt angemeldet, in der/dem die Tätigkeit Winterdienst eingetragen bzw. angemeldet ist. Ein entsprechender Nachweis hierzu (Auszug Handelsregister/Handwerksrolle bzw. Gewerbeanmeldung) ist auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle einzureichen (Registerauszug nicht älter als drei Monate, Stichtag = Angebotsfrist). |
- Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle reiche ich/reichen wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse und eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes – soweit das Unternehmen beitragspflichtig ist / das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt – ein. |
- Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Nachweis eines Jahresumsatzes der letzten 3 Jahre, einschließlich des Jahresumsatzes in dem Tätigkeitsbereich des Auftrages (Winterdienst - alle Angaben brutto). Mein Jahresumsatz betrug: Jahr 2025 €, Jahr 2024 €, Jahr 2023 €. Mein Jahresumsatz in diesem Bereich betrug: Jahr 2025 €, Jahr 2024 €, Jahr 2023 €. |
- Angaben zur Betriebshaftpflichtversicherung
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir derzeit eine Betriebshaftpflicht/Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme für: für Personenschäden in Höhe von mindestens: 2.500.000,00 € für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von mindestens: 1.500.000,00 € für Tätigkeitsschäden in Höhe von mindestens: 500.000,00 € für Schlüsselschäden in Höhe von mindestens: 250.000,00 € bei einem in einem Mitgliedstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen. Die Deckung ist über die gesamte Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten. Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle reiche ich/reichen wir einen entsprechenden Nachweis der Betriebs- / Berufshaftpflichtversicherungsdeckung bzw. bei bestehender Unterdeckung im Vergleich zu den Anforderungen der Leistungsbeschreibung den Nachweis der aktuell bestehenden Betriebs- / Berufshaftpflichtversicherungsdeckung inkl. einer Erklärung des Versicherungsunternehmens, mit der diese den Abschluss der vorliegend geforderten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Auftragsfall zusichert, ein. |
- Erklärung über die im eigenen Betrieb zur Verfügung stehende Technik
| Eigenerklärung über die verfügbaren Geräte bzw. verfügbare Technik [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir die für die Ausführung des Auftrages notwendige(n) Geräte/ verfügbare Technik besitzen. Nachfolgend werden die für die Leistungserbringung vorgesehenen Maschinen/Fahrzeuge aufgelistet: | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | Los | Winterdienstfahrzeuge für den Auftrag eingeplant | Handkehrmaschinen für den Auftrag eingeplant | Anzahl der eingeplanten Reservefahrzeuge | Anzahl der Fahrzeuge im Unternehmen Gesamt | Streugutlogistik Verfügbarkeit innerhalb …. Min | Anzahl | Art/Beschreibung | Anzahl | Art/Beschreibung | Anzahl | Art/Beschreibung | Los 1 | Los 2 | Los 3 | Los 4 |
- Erklärung über die im eigenen Betrieb zur Verfügung stehenden Arbeitskräfte
| Eigenerklärung zur beruflichen Qualifikation der Mitarbeitenden [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistung erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Dafür stehen in meinem/ unseren Betrieb insgesamt gewerbliche Arbeitskräfte zur Verfügung. Nachfolgend werden die für die Leistungserbringung vorgesehenen Arbeitskräfte nach Hand- und Maschinenarbeit aufgelistet: | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | Los | Anzahl eingeplante Arbeitskräfte Handreinigung | Anzahl eingeplante Reservekräfte Handreinigung | Anzahl eingeplante Arbeitskräfte Maschinenreinigung | Anzahl eingeplante Reservekräfte Maschinenreinigung | Festangestellte Mitarbeiter | Saison Mitarbeiter | Festangestellte Mitarbeiter | Saison Mitarbeiter | Festangestellte Mitarbeiter | Saison Mitarbeiter | Festangestellte Mitarbeiter | Saison Mitarbeiter | Los 1 | Los 2 | Los 3 | Los 4 |
- Eigenerklärung zu den Qualifikationen der Mitarbeitenden
| Eigenerklärung zur fachlichen Mindestqualifikation des eingesetzten Personals [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass der/die für die Ausführung der Leistung erforderliche(n) Objektleiter über mindestens 3 Jahre Berufserfahrung in der Objektleitung im Winterdienst verfügen. Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle reiche ich/reichen wir einen entsprechenden Nachweis darüber ein. |
- Eigenerklärung zur technischen Leistungsfähigkeit, Reaktionszeit und Materialeinsatz
| Eigenerklärung zur technischen Leistungsfähigkeit, Reaktionszeit und Materialeinsatz [ ] Ich/Wir erkläre(n) eine tägliche Erreichbarkeit von 00:00 bis 24:00 Uhr (auch an Sonn- und Feiertagen) während der Einsatz- und Bereitschaftstage. [ ] Ich/Wir erkläre(n), zum Zwecke der Leistungskontrolle geeignete GPS-Technik einzusetzen. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass im Auftragsfall ein geeigneter Betriebshof zur Verfügung steht, von dem aus eine maximale Reaktionszeit (Zeit zwischen Benachrichtigung durch den Auftraggeber und Einsatzbereitschaft beim Einsatzort) von 60 Minuten garantiert wird. Mit Angebotsabgabe ist der zuständige Betriebshof für das jeweilige Los zu benennen. Darüber hinaus ist pro Los darzustellen, wie viel Fahrzeit von dort aus zum jeweiligen Einsatzort benötigt wird. Als Grundlage für die Berechnung dient für jedes Los exemplarisch eine in dem jeweiligen Los enthaltene Straße: | --- | --- | --- | --- | Los | Einsatzort | Betriebshof (Anschrift) | Fahrtzeit | 1 | Elsenstraße 7, 12621 Berlin | 2 | Landsberger Allee 565 (JFE), 12679 Berlin | 3 | Am Baltenring 1E, 12619 Berlin |
- Referenzen zur Eigenerklärung
Vorlage 3 geeigneter Referenzen über Aufträge aus den letzten 3 Kalenderjahren, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Schwerpunkt Winterdienst; dabei mindestens eine Referenz mit einer zu betreuenden Fläche ab 5.000 m²). Verfügt der Bieter/das Mitglied der Bietergemeinschaft über mehrere Niederlassungen, so müssen sich die Referenzen auf die Niederlassung beziehen, die den Auftrag ausführen soll. Laufzeit der Referenzen: mindestens eine Wintersaison (November bis einschließlich März).
| Lfd. Nr. Ref. | Benennung des Auftraggebers inkl. Adresse | Ansprechpartner Telefonnummer und E-Mail | Art der ausgeführten Leistung (inkl. Angabe der m²) | Auftragssumme | Ausführungszeitraum (ab 01.01.2023) von - bis | Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE- Partner, Nachunternehmer), Angabe Eigenanteil |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 |
- Angaben zur Gesellschafterstruktur des Unternehmens
| Firmenbezeichnung | |
| Rechtsform | |
| Eingetragene Gesellschafter zzgl. des jeweiligen Geschäftsanteils | |
| Eingetragene Prokuristen |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass keine rechtliche(n)/wirtschaftliche(n) Verknüpfungen zu anderen Unternehmen bestehen. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass zu folgenden anderen Unternehmen rechtliche(n)/wirtschaftliche(n) Verknüpfungen bestehen: Angaben zu den Unternehmen: |
- Angaben bzgl. Unteraufträge/Eignungsleihe
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] ich /wir alle Leistungen im eigenen Betrieb ausführen werde(n). [ ] ich/wir alle Leistungen, die nicht im Verzeichnis Unteraufträge/ Eignungsleihe Wirt-235 aufgeführt sind, im eigenen Betrieb ausführen werde(n). |
- Angaben bzgl. Bieter- bzw. Bewerbergemeinschaft
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Falle der Auftragserteilung eine Bieter- bzw. Bewerbergemeinschaft bilden werden. [ ] ja, ich/wir übersenden das ausgefüllte Wirt-238 Formular als Anlage anbei [ ] nein |
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(Unterschrift)
Bei elektronischer Versendung ohne Unterschrift gültig mit Angabe des Namens in Textform