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Vertrag zur Verbesserung der digitalen ärztlichen Versorgung für Patienten durch einen elektronischen Kommunikations- und Vernetzungsprozess nach § 140a SGBV zwischen der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse und der [Vertragspartner]
Anlage G-1 Teilnahmeerklärung Versicherte/Versicherter
Die Einschreibung der Versicherten erfolgt über eine digitale, elektronische Teilnahmeerklä- rung.
Bestandteil der elektronischen Teilnahmeerklärung ist folgende aktive Willenserklärung sowie die in den Anlagen G-2 und G-3 beschriebenen Teilnahmebedingungen.
Personalienfeld (Auszug Eingabemaske):
KV-Nummer:
Name:
Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Ich möchte an dem „Vertrag zur Verbesserung der digitalen, ärztlichen Versorgung für Patien- ten durch einen elektronischen Kommunikations- und Vernetzungsprozess der AOK Bayern“ teilnehmen. Mir sind dessen Leistungsinhalt, die Patientinnen- und Patienteninformation zur elektronischen Teilnahme-Erklärung sowie die Ergänzende Patientinnen- und Patienteninforma- tion zum Datenschutz bekannt. Ich habe diese erhalten, gelesen und bin darüber umfassend informiert worden. Insbesondere meine sich daraus ergebenden Pflichten und die Teilnahme- dauer sowie ggf. bestehende Fristen und Regelungen zur Beendigung der Teilnahme sind mir bekannt. Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten zum Zweck der Vertragsumsetzung, Leis- tungsabrechnung, Abrechnungsprüfung und Auswertung zu. Meine Teilnahme ist freiwillig.
Ich stimme allen Teilnahmebedingungen zu:
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