Name des Bewerbers:
Teilnahmeantrag zum Vergabeverfahren
Pflegefreundliche Kommune:
Hiermit bewerbe/n ich/wir uns um die Teilnahme am o.g. Vergabeverfahren.
Bestandteile meines/unseres Teilnahmeantrages sind neben diesem Teilnahmeantrag:
(zutreffendes bitte ankreuzen)
[ ] Eigenerklärung Ausschlussgründe (Ggf. von jedem Teil einer Bewerbergemeinschaft vorzulegen, Anlage 06)
[ ] Eigenerklärung zur Qualifikation des eingesetzten Personals (Anlage 07)
[ ] Eigenerklärung zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit (Anlage 08)
[ ] Vordruck Auftragsverarbeitung (Anlage 15)
[ ] Ggf. Formblatt „Bewerbergemeinschaftserklärung“ (Anlage 10)
[ ] Ggf. Formblatt „Erklärung zu Nachunternehmer“ (Anlage 11)
[ ] Verpflichtungserklärung zum Datenschutz, Verpflichteter (Anlage 12)
[ ] Verpflichtungserklärung zum Datenschutz, Verantwortlicher (Anlage 13)
Anschrift des Bewerbers 1
Firmenname:
Straße:
PLZ / Ort:
Land:
Die Angabe der zuständigen Behörde und Registernummer ist nur erforderlich sofern eine Eintragungspflicht in ein amtliches Register besteht. Die Angaben sind auch erforderlich, wenn Sie nur als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register geführt werden.
Rechtsform:
Registernummer:
Registergericht:
Umsatzssteuer-ID:
sofern vorhanden:
Genehmigungs-/ Geschäftsnr.
Genehmigungsbehörde
Falls keine Eintragungspflicht besteht bitte ankreuzen:
[ ] Für mein Unternehmen besteht keine Eintragungspflicht in ein amtliches Register.
Es wird auch nicht als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register aufgeführt.
Zentrale(r) Ansprechpartner während des Vergabeverfahrens
Name:
Telefon:
E-Mail:
Wir bestätigen hiermit, dass alle von uns im Rahmen unserer Bewerbung abgegebenen Erklärungen zutreffend sind. Wir sind uns bewusst, dass die Abgabe einer vorsätzlich unzutreffenden Erklärung unseren Ausschluss vom weiteren Verfahren zur Folge haben kann.
Ort und Datum Name der Person/en, die diese Erklärung abgibt/abgeben
Ist bei einem Teilnahmeantrag in Textform der Name der erklärenden Person/en nicht angegeben, wird der Teilnahmeantrag ausgeschlossen.