GM 124_LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer- / Dienstleistungen)
Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren
Maßnahmennummer 59580008 Vergabenummer IGM 26 E 580006
Vergabeart
Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Verhandlungsvergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog
Maßnahme Reinigungsleistungen Landesaufnahmebehörde NI – Standort Bramsche
Leistung Unterhalts- und Glasreinigung – Standort Bramsche
Bewerber) Firmierung Bieter) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft) Nachunternehmer) anderes Unternehmen)
Anschrift
Telefon
Fax
Ansprechpartner
Firmensitz
Anzahl der Niederlassungen
Ist die Firma zertifiziert, wenn ja nach welcher Norm?
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Jahr Umsatz Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen 2025 € 2024 € 2023 € | Jahr | Umsatz |
|---|---|---|
| 2025 | € | |
| 2024 | € | |
| 2023 | € |
) zutreffendes ankreuzen
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GM 124_LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer- / Dienstleistungen)
| Ausführung von Leistungen in den letzten drei Geschäftsjahren, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. → Anforderungen siehe „A1:Hinweisblatt Neuerungen“ | ||
|---|---|---|
| 1. Referenz | ||
| Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen | ||
| Euro | ||
| 2. Referenz | ||
| Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen | ||
| Euro | ||
| 3. Referenz | ||
| Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen | ||
| Euro |
| Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. | ||
|---|---|---|
| Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten | Jahr | Anzahl Arbeitskräfte |
| 2025 | ||
| 2024 | ||
| 2023 | ||
| Die für die Leitung vorgesehenen Personen benenne ich wie folgt: |
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GM 124_LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer- / Dienstleistungen)
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin/Wir sind eingetragen bei:__________________________________________________________
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich / werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein /unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß §123 oder §124 GWB vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß §124 GWB vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß §123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen (habe(N), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundekartellamt anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers lege ich auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vor.
Mir / Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen / Nachweise zu den Erklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein / unser Angebot / Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)1
1 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist
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