- Eigenerklärung zur Eignung
| 65.2-2026-0528 |
Vergabenummer:
| Umgestaltung Willy-Brandt-Platz |
Bezeichnung:
| Art des Auftrags [x] Sonstige / Bauleistung | Ausgewählte Verfahrensart [ ] Offenes Verfahren [ ] Nicht offenes Verfahren [ ] Verhandlungsverfahren [ ] Wettbewerblicher Dialog [x] Öffentliche Ausschreibung [ ] Verhandlungsvergabe |
| [ ] Bewerber[1]* [ ] Bieter* [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft* [ ] Nachunternehmer* [ ] anderes Unternehmen* | Unternehmensdaten: |
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| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind unter Einfluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. | Umsatz € |
| Umsatz € | |
| Umsatz € |
| [ ] | Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum[2] vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n). Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenzen aus den letzten drei Jahren mit mindestens folgenden Angaben benennen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung. |
| [ ] | Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben. |
| Registereintragungen Ich bin/Wir sind [ ] im Handelsregister eingetragen. [ ] für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. [ ] bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. [ ] zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 125 GWB ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. Gemäß § 6 Abs. 1 WRegG wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundesamt für Justiz anfordern, sofern die Grenze der aktuell gültigen Auftragshöhe erreicht bzw. überschritten ist. |
| [ ] | Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n). Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[3], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[4] sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft [ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. |
| [ ] Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| Größe des Wirtschaftsteilnehmers Eine Einordnung der Größe des Wirtschaftsteilnehmers erfolgt gemäß Statistischem Bundesamt über folgende Definition: [ ] Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis zu 2 Millionen Euro Umsatz) [ ] Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen) [ ] Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen) [ ] Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz) |
| Bestehende Betriebs- bzw. Berufshaftpflichtversicherung Eine Haftpflichtversicherung besteht bei folgendem Versicherungsunternehmen: |
Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben.
- Verzeichnis von Nachunternehmerleistungen
[ ] Es werden keine Nachunternehmer eingesetzt.
[ ] Zur Ausführung der im Angebot enthaltenen Leistungen benenne ich Art und Umfang der durch Nachunternehmer auszuführenden Teilleistungen der Leistungsbeschreibung und auf Verlangen der Vergabestelle die Namen der Nachunternehmer:
| OZ/Leistungsbereich | Beschreibung der Teilleistungen | Name des Unternehmens | Mein/Unser Betrieb ist auf die Leistung eingerichtet |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
| OZ | Beschreibung | Name des Unternehmens | [ ] |
- Erklärung der Bieter- /Arbeitsgemeinschaft
[ ] Es wird keine Bieter- /Arbeitsgemeinschaft gebildet.
[ ] Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen einer Bietergemeinschaft,
| Bevollmächtigter Vertreter | |
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| Weitere Mitglieder | |
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| USt-ID | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Mitglied | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| USt-ID | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden und erklären, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.
Auf Verlangen der Vergabestelle ist eine von allen Mitgliedern unterzeichnete bzw. fortgeschritten oder qualifiziert signierte Erklärung abzugeben.
- Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen
Verzeichnis über Art und Umfang der Leistungen, für die sich der Bieter der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen wird.
[ ] Ich/Wir werde(n) alle Leistungen im eigenen Betrieb ausführen.
[ ] Zur Ausführung der im Angebot enthaltenen Leistungen benenne ich Art und Umfang der Teilleistungen, für die ich mich/wir uns anderer Unternehmen bedienen werde(n).
| OZ/Leistungsbereich | Beschreibung der Teilleistungen |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| OZ | Beschreibung |
| In Hinsicht auf meine/unsere wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | |
| Name des Unternehmens | Angabe zu der von diesem Unternehmen überlassene Eignung |
| Name des Unternehmens | Angabe |
| Name des Unternehmens | Angabe |
| Name des Unternehmens | Angabe |