02.1_Formblätter Gebäude (Formular).pdf

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Stadt Klötze

Umbau und Sanierung der Kindertagesstätte „Spatzennest“

Vergabeverfahren für Planungsleistungen der Gebäudeplanung nach §

33 ff.

Angabe der Person, die den Teilnahmeantrag abgibt. Bei juristischen Personen ist zudem der vollständige Firmenname inkl. Adresse an- zugeben. Eine Unterschrift ist nicht erforderlich. Die Textform nach § 126b BGB ist ausreichend. Mit der Abgabe des Teilnahmeantrages bestätige/n ich/wir, die Richtigkeit der nachfol- gend gemachten Angaben.

Angabe Person/Firma, die den Teilnahmeantrag abgibt. Hinweis: Bei juristischen Personen ist zusätzlich ein Nachweis durch Vorlage eines Handelsregister- auszugs nicht älter als 3 Monate zu erbringen.

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1.1

Darstellung des Bieters/sämtlicher Mitglieder einer Bietergemeinschaft und sämtlicher Nachunternehmer

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1.2

Eigenerklärung gemäß 48 VgV zum Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien nach §§ 123 und 124 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Der Einzelbieter

(Name, Anschrift)

bestätigt mit der Abgabe den Teilnahmeantrag die Nichtvorlage der Ausschluss-

gründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 sowie nach § 124 GWB (siehe Formblatt 2.3).

Ort, Datum, Angabe der Person, die den Teilnahmeantrag abgibt (bei juristischen Personen zusätzlich vollständiger Firmenname, inklusive Anschrift)

Weitere Eigenerklärungen:

Nachfolgend sind weitere Eigenerklärungen von ____ *) Nachunternehmern beige- fügt. *) bitte die Anzahl eintragen

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1.2

Eigenerklärung gemäß 48 VgV zum Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien nach §§ 123 und 124 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Hinweis:

Die Eigenerklärung zur Nichtvorlage von Ausschlussgründen ist von jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft und/oder jedem Nachunternehmer zu unterzeichnen.

 Erklärung als Mitglied der Bietergemeinschaft als Eigenerklärung *)

 Erklärung als Nachunternehmer als Eigenerklärung *)

*) zutreffendes bitte ankreuzen

(Name, Anschrift)

bestätigt mit der Abgabe den Teilnahmeantrag die Nichtvorlage der Ausschluss-

gründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 sowie nach § 124 GWB (siehe Formblatt 1.2).

Ort, Datum, Angabe der Person, die den Teilnahmeantrag abgibt (bei juristischen Personen zusätzlich vollständiger Firmenname, inklusive Anschrift)

Weitere Eigenerklärungen:

Nachfolgend sind weitere Eigenerklärungen von _____ *) Mitgliedern der Bieterge- meinschaft und von _____ *) Nachunternehmern beigefügt.

Anlage zur Eigenerklärung nach GWB Seite 1 von 2

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1.2

Anlage zur Eigenerklärung nach GWB Seite 1 von 2

Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

in der Fassung der Bekanntmachung vom 26. Juni 2013 (BGBl. I S. 1750, 3245), das zuletzt durch Ar- tikel 9 des Gesetzes vom 20. Juli 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 215) geändert worden ist.

§ 123 Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Ab- satz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist we- gen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terro- ristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer sol- chen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens- werte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäi- schen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländi- scher Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhan- del, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnut- zung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Ver- urteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in lei- tender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder
2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekom- men ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

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1.2

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Grün- den des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abge- sehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabe- verfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende um- welt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenz- verfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unter- nehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufei- nander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbe- werbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unpartei- lichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorberei- tung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentli- chen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwie- gende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeent- scheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohn- gesetzes, § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichten- gesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959) bleiben unberührt.

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2.1

Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Hinweise:

Bitte entsprechenden Nachweis einreichen (Eintragung Berufskammer, Studiennachweis, etc.)

Büroinhaber:

bei juristischen Personen (Titel, Name, Vorname) der Geschäftsführer

Qualifikations- nachweis:

(Studienabschluss mit Titel und Fachrichtung)

(Mitgliedsnummer in einer berufsständische Kammer)

Es ist zudem ein Nachweis einzureichen, dass eine Bauvorlageberechtigung im Sinne von § 64 Absatz 2 der Bauordnung des Landes Sachsen-Anhalt für die Einreichung des Bauantrages als Entwurfsver- fasser vorliegt. Bei der Mitgliedschaft in einer Architektenkammer ist hier der Eintragungsnachweis aus- reichend.

Handelsregister:  Ja  Nein

Falls Nein: Begründung (z.B. Freiberufler) _________________________________________

Gewerbeanmeldung:  Ja  Nein

Falls Nein: Begründung _________________________________________

Hinweis: Falls ja, sind aktuelle Nachweise / Auszüge, nicht älter als 3 Monate, vorzulegen.

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2.2

Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung

Der Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Vorgaben ist beizulegen:

Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung bei einem in den Mitgliedsstaaten der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- raum zugelassenen Versicherungsunternehmen mit folgenden Deckungssummen: 1.500.000,00 € für Personenschäden, 500.000,00 € für sonstige Schäden, 2-fach ma- ximiert, nachzuweisen.

Die Deckung für das Objekt muss über die gesamte Vertrags- und Gewährleistungs- laufzeit uneingeschränkt erhalten bleiben.

Die geforderte Sicherheit kann auch durch Erklärung des Versicherungsunternehmens erfüllt werden, mit der dieses den Abschluss und die bestehende Deckung der gefor- derten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Falle einer Auftragserteilung zusichert.

Bei Versicherungsverträgen mit Pauschaldeckung (d. h. ohne Unterscheidung nach Sach- und Personen- und Vermögensschäden) ist eine Erklärung des Versicherungs- unternehmens erforderlich, aus der hervorgeht, dass alle Schadenskategorien im Auf- tragsfall parallel zueinander mit den jeweils geforderten Deckungssummen abgesi- chert sind.

Für den Fall, dass sich der Bieter für die hier geforderte Leistungsfähigkeit (Abschluss und Unterhaltung einer Berufshaftpflichtversicherung im Auftragsfall) zugleich auf die Kapazitäten eines Nachunternehmers beruft (Eignungsleihe), ist eine entsprechende Verpflichtungserklärung vorzulegen und der Nachweis des entsprechenden Versiche- rungsschutzes auch vom Nachunternehmer zu erbringen.

Im Falle einer Bietergemeinschaft muss der Nachweis für die Bietergemeinschaft als solches erbracht werden. Ist ein Nachweis auf die Bietergemeinschaft (noch) nicht vorhanden, so müssen sämtlich Mitglieder der Bietergemeinschaft den erforderlichen Nachweis jeder für sich erbringen.

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3 Namentliche Benennung der am Projekt beteiligten Planer und Ingenieure, die die Leistungen tatsächlich erbringen sollen und Eigenerklärung zur fachlichen Qualifikation

Hinweise:

Bitte keine Kopien von Urkunden, Zeugnissen oder sonstigen Qualifikationsnachweisen beile- gen.

Projektleiter

(Titel, Name, Vorname)

Fachliche Eignung:

(Studienabschluss mit Titel und Fachrichtung)

(Mitgliedsnummer in der berufsständischen Kammer)

(Berufserfahrung)

Bauleiter:

(Titel, Name, Vorname)

Fachliche Eignung:

(Studienabschluss mit Titel und Fachrichtung)

(Mitgliedsnummer in der berufsständischen Kammer)

(Berufserfahrung)

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4.1

Eigenerklärung über die Referenz der Gebäudeplanung für den Umbau/Sanie- rung einer Kita, Schule in den letzten zehn Jahren (seit 01.01.2016)

Referenzprojekt

Ein Projektblatt (max. DIN A4) mit Inhalten zu dem hier angegebenen Referenzprojekt kann beigefügt werden.

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4.2

Eigenerklärung über die Referenz der Gebäudeplanung unter Einsatz von För- dermitteln in den letzten zehn Jahren (seit 01.01.2016)

Referenzprojekt

Ein Projektblatt (max. DIN A4) mit Inhalten zu dem hier angegebenen Referenzprojekt kann beigefügt werden.

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4.3

Eigenerklärung über die Referenz der Gebäudeplanung für den Umbau/Sanie- rung einer Kita, Schule in den letzten zehn Jahren (seit 01.01.2016)

Referenzprojekt

Ein Projektblatt (max. DIN A4) mit Inhalten zu dem hier angegebenen Referenzprojekt kann beigefügt werden.

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Eigenerklärung des Bieters oder der Mitglieder einer Bietergemeinschaft über die Anzahl der Beschäftigten der letzten 3 Jahre

Ggf. weitere Zeilen ergänzen

Bei Bietergemeinschaften können die Beschäftigten zusammenaddiert werden. Es gilt die Gesamtzahl. Als Beschäftigte gelten auch die Inhaber, nicht nur angestellte Mitarbeiter.

Für den Fall, dass sich der Bieter für die hier geforderte Leistungsfähigkeit (durchschnittliche Beschäftigtenanzahl) zugleich auf die Kapazitäten eines Nachunternehmers beruft (Eig- nungsleihe), ist eine entsprechende Verpflichtungserklärung vorzulegen und der Nachweis des entsprechenden auch vom Nachunternehmer durch Eigenerklärung zu erbringen. Die Beschäftigten werden dann zusammenaddiert.

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Sonstige Hinweise:

Für die Abgabe des Angebotes ist das vollständig ausgefüllte Angebot inklusive Anlagen und einschließlich der geforderten Nachweise, fristgerecht elektronisch über das Vergabeportal einzureichen. Es gilt hierbei die Textform nach § 126b BGB. Eine qualifizierte oder fortgeschrit- tene Signatur wird nicht gefordert.

Zu Formblatt 1.2:

Die Eigenerklärung gemäß § 48 VgV zum Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien nach § 123 und 124 GWB ist vom Bieter und sämtlichen Nachunternehmern und Mitgliedern der Bietergemeinschaft zu erbringen.

Zu Formblatt 4.1 bis 4.3:

Die Mehrfachnennung einer Referenz jeweils für Nr. 1 oder Nr. 2 in Verbindung mit Nr. 3 (Fördermittel) ist zulässig.

Eine Mehrfachnennung der Referenz für Nr. 1 und Nr. 2 ist nicht zulässig.