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Name und Anschrift des Bieters Vergabeart: Offenes Verfahren Zuschlagsfrist:
Vergabestelle
ANGEBOT Seite 1 von 2
1 Mein / Unser Angebot umfasst: 1.1 Vertragsbestandteile, die - soweit erforderlich - ausgefüllt wurden und diesem Angebot als Anlage beigefügt sind. Vertragsunterlagen mit Vertragspreisen (inkl. ergangener Bieterinformationen) Erklärung zu § 123 Abs. 1 bis 4 GWB Erklärung zu § 124 Abs. 1 GWB Erklärung zu § 124 Abs. 2 GWB Erklärung zu Sanktionspaket 5 EU Erklärung zur Bietergemeinschaft Verzeichnis der Unterauftragnehmerleistungen Verpflichtungserklärung für Teilleistungen von Unterauftragnehmern Verpflichtungserklärung zur Verfügbarkeit von Mitteln anderer Unternehmen die weiteren Unterlagen gem. Ziff. 10 der Aufforderung zur Angebotsabgabe
1.2 Vertragsbestandteile, die dem Angebotsschreiben nicht beigefügt sind: Allgemeine Vertragsbedingungen für die Ausführung von Leistungen (VOL/B), 2003
2 An mein/unser Angebot halte ich mich/halten wir uns bis zum Ablauf der Zuschlagsfrist gebunden.
3 Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung meinen/unseren Ausschluss von weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.
4 Ich bin/wir sind mit der Bekanntgabe/Bekanntmachung meines/unseres Preises nach § 39 Abs. 6 VgV nicht einverstanden, da berechtigte Geschäftsinteressen dagegen stehen.
Fortsetzung und Unterschrift auf Angebotsseite 2
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ANGEBOT Seite 2 von 2
5 Ich erkläre/Wir erklären hiermit verbindlich, • die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung zu erfüllen, • alle in den Vertragsunterlagen genannten Bedingungen anzuerkennen und zu erfüllen, • alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben.
Die nachstehende Unterschrift gilt für alle Bestandteile des Angebots.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Ort und Datum Bieters und des Unterzeichners in Textform:
Angaben zum Ansprechpartner für Rückfragen zum Angebot
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
Fax:
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Bietergemeinschaft
Erklärung der Bietergemeinschaft
Wir, die nachstehend aufgeführten Firmen einer Bietergemeinschaft,
geschäftsführendes Mitglied
Leistungsanteil
Mitglied
Leistungsanteil
Mitglied
Leistungsanteil
Mitglied
Leistungsanteil
erklären hiermit verbindlich, uns im Falle den Auftragserteilung zu einer Arbeitsgemein- schaft zusammenzuschließen.
Wir erklären, dass • das oben bezeichnete geschäftsführende Mitglied der Bietergemeinschaft und späteren Ar- beitsgemeinschaft alle Mitglieder sowohl der Bieter- als auch der Arbeitsgemeinschaft gegen- über dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt, • das geschäftsführende Mitglied berechtigt ist, mit uneingeschränkter Wirkung für jedes Mitglied Erklärungen entgegen- und Zahlungen anzunehmen und • alle Mitglieder für die Erfüllung des Vertrages als Gesamtschuldner haften.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Mit- Ort und Datum glieds und des Unterzeichners in Textform:
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Mit- Ort und Datum glieds und des Unterzeichners in Textform:
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Mit- Ort und Datum glieds und des Unterzeichners in Textform:
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Mit- Ort und Datum glieds und des Unterzeichners in Textform:
Hinweis: Wenn ein Mitglied einer Bietergemeinschaft selbst auch ein eigenes Angebot abgibt, kann dies zum Ausschluss beider Angebote führen.
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Verzeichnis Unterauftragnehmerleistungen
Verzeichnis der Unterauftragnehmerleistungen
Zur Ausführung der nachfolgend genannten Teilleistungen sind Unterauftragnehmer vorge- sehen (auf Ziff. 8 der Aufforderung zur Abgabe eines Angebots wird hingewiesen):
Unterauftragnehmer Nr.
Beschreibung der Teilleistung
Name des Unterauftragnehmers
Unterauftragnehmer Nr.
Beschreibung der Teilleistung
Name des Unterauftragnehmers
Unterauftragnehmer Nr.
Beschreibung der Teilleistung
Name des Unterauftragnehmers
Unterauftragnehmer Nr.
Beschreibung der Teilleistung
Name des Unterauftragnehmers
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Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
Verpflichtungserklärung für Teilleistungen von Unterauftragnehmern
Name des Bieters / der Bieter- gemeinschaft
Unterauftragnehmer Nr. (gem. Verzeichnis der Unterauftragnehmerleistungen)
Name und Anschrift des Unter- auftragnehmers
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den / die o. g. Bieter / Bieterge- meinschaft diesem / dieser mit den erforderlichen Kapazitäten meines / unseres Unternehmens für die nachstehend genannten Teilleistungen zur Verfügung zu stehen.
Beschreibung der Teilleistungen
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Unterauftragnehmers und des Unterzeich- Ort und Datum ners in Textform:
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Allgemeine Angaben
Allgemeine Angaben zum Unternehmen
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Anzahl der Mitarbeiter
Konzernzugehörigkeit
Weitere Angaben zu Betriebs- ausstattung etc.
Bei unserem Unternehmen handelt es sich um ein KMU (kleines oder mittelständisches Unternehmen gemäß der Empfehlung der EU-Kommission 2003/361/EG) Zutreffendes auswählen:
Ja Nein
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Umsätze
Angaben zu den Umsätzen
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zum Gesamtumsatz des Unternehmens sowie zum Umsatz im Be- reich der ausgeschriebenen Leistung, jeweils bezogen und aufgegliedert auf die letzten 3 Ge- schäftsjahre
| Jahr: | Jahr: | Jahr: | |
|---|---|---|---|
| Gesamtumsatz des Unternehmens | € | € | € |
| Umsatz im Bereich der ausge- schriebenen Leistungen Los 1 | € | € | € |
| Los 2 | € | € | € |
| Los 3 | € | € | € |
| Los 4 | € | € | € |
| Los 5 | € | € | € |
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Referenzen - Los 1
Angaben zu den Referenzen (Los 1)
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zu den Referenzen des Unternehmens über ausgeführte vergleichba- re Leistungen aus den letzten 3 Jahren, jeweils mit Angabe des Leistungsumfangs (Mengen), des Leistungszeitraums sowie des Auftraggebers.
Beschreibung der vergleichbaren Leistung Leistungsum- Leistungszeit- Auftraggeber fang (Mengen) raum
Weitere Referenzen bzw. ergänzende Angaben zu einzelnen Referenzen können auf einem Bei- blatt beigefügt werden.
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Referenzen - Los 2
Angaben zu den Referenzen (Los 2)
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zu den Referenzen des Unternehmens über ausgeführte vergleichba- re Leistungen aus den letzten 3 Jahren, jeweils mit Angabe des Leistungsumfangs (Mengen), des Leistungszeitraums sowie des Auftraggebers.
Beschreibung der vergleichbaren Leistung Leistungsum- Leistungszeit- Auftraggeber fang (Mengen) raum
Weitere Referenzen bzw. ergänzende Angaben zu einzelnen Referenzen können auf einem Bei- blatt beigefügt werden.
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Referenzen - Los 3
Angaben zu den Referenzen (Los 3)
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zu den Referenzen des Unternehmens über ausgeführte vergleichba- re Leistungen aus den letzten 3 Jahren, jeweils mit Angabe des Leistungsumfangs (Mengen), des Leistungszeitraums sowie des Auftraggebers.
Beschreibung der vergleichbaren Leistung Leistungsum- Leistungszeit- Auftraggeber fang (Mengen) raum
Weitere Referenzen bzw. ergänzende Angaben zu einzelnen Referenzen können auf einem Bei- blatt beigefügt werden.
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Referenzen - Los 4
Angaben zu den Referenzen (Los 4)
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zu den Referenzen des Unternehmens über ausgeführte vergleichba- re Leistungen aus den letzten 3 Jahren, jeweils mit Angabe des Leistungsumfangs (Mengen), des Leistungszeitraums sowie des Auftraggebers.
Beschreibung der vergleichbaren Leistung Leistungsum- Leistungszeit- Auftraggeber fang (Mengen) raum
Weitere Referenzen bzw. ergänzende Angaben zu einzelnen Referenzen können auf einem Bei- blatt beigefügt werden.
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Referenzen - Los 5
Angaben zu den Referenzen (Los 5)
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Im Folgenden bitte Angaben zu den Referenzen des Unternehmens über ausgeführte vergleichba- re Leistungen aus den letzten 3 Jahren, jeweils mit Angabe des Leistungsumfangs (Mengen), des Leistungszeitraums sowie des Auftraggebers.
Beschreibung der vergleichbaren Leistung Leistungsum- Leistungszeit- Auftraggeber fang (Mengen) raum
Weitere Referenzen bzw. ergänzende Angaben zu einzelnen Referenzen können auf einem Bei- blatt beigefügt werden.
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Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen
Verpflichtungserklärung zur Verfügbarkeit
von Mitteln anderer Unternehmen
Name des Unternehmens
Zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen und / oder fachlichen und beruflichen Leis- tungsfähigkeit des Bieters / der Bietergemeinschaft
Name des Bieters / der Bieter- gemeinschaft
erklären wir Folgendes: Ich verpflichte mich / Wir verpflichten uns, im Falle der Auftragsvergabe an den Bieter / die Bieter- gemeinschaft dieses Angebots diesem die nachstehend benannten Mittel (personelle und sach- liche Ressourcen, Know-how usw.) zur Verfügung zu stellen:
Beschreibung der Mittel
Der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft nimmt zum Nachweis seiner / ihrer Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines / unseres Unternehmens in Anspruch. Ich verpflichte mich / Wir verpflichten uns, im Falle der Auftragsvergabe an den o. g. Bieter bzw. die o. g. Bietergemeinschaft mit diesem /dieser gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Un- Ort und Datum ternehmens und des Unterzeichners in Textform:
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§ 123 Abs. 1 bis 4 GWB
Erklärung zu § 123 Abs. 1 bis 4 GWB
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Ich / Wir erkläre(n) (§ 123 Abs. 1 bis 3 GWB), dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:
- § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b des Strafgesetzbuchs (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
- § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teil- weise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafge- setzbuchs zu begehen,
- § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
- § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in deren Auftrag verwaltet werden,
- § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in deren Auftrag verwaltet werden,
- § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
- § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
- den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit §335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
- Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
- den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung). Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festset- zung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. (Absatz 2) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. (Absatz 3)
Ich / Wir erkläre(n) ferner (§ 123 Abs. 4 GWB), dass
- nicht durch eine rechtskräftige Gerichts- und bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde, dass mein / unser Unternehmen seine Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversiche- rung nachgekommen ist und dies nicht durch eine rechtskräftige Gerichts- und bestandskräftige Verwaltungsentschei- dung festgestellt wurde oder
- mein / unser Unternehmen im Falle einer rechtskräftigen Gerichts- oder bestandskräftigen Verwaltungsentscheidung i.S. Nummer 1) seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlungen vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Angaben und Beiträgen zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- oder Straf- zuschlägen verpflichtet hat.
Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen meinen / unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren sowie im Falle der Auftragserteilung eine fristlose Kündigung des Vertrages zur Folge haben kann.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Un- Ort und Datum ternehmens und des Unterzeichners in Textform:
[Seite 15]
§ 124 Abs. 1 GWB
Erklärung zu § 124 Abs. 1 GWB
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Ich / Wir erkläre(n) (§ 124 Abs. 1 GWB), dass folgende fakultativen Ausschlussgründe gegen uns nicht vorliegen: Keiner der nachstehend benannten Sachverhalte trifft auf unser Unternehmen zu
Sofern von folgenden Sachverhalten einzelne zutreffen sind diese nachstehend anzukreuzen: Das Unternehmen hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen. Das Unternehmen ist zahlungsunfähig, über das Vermögen des Unternehmens ist ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden, die Eröffnung eines solchen Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt, das Unternehmen befindet sich in einem Verfahren der Liquidation oder hat seine Tätigkeiten ein- gestellt. Das Unternehmen hat im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leistung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontroll- befugnissen in leitender Stellung. Das Unternehmen hat Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken. Ich/Wir habe(n) Kenntnis von einem Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens, der die Un- parteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens einbezogen war. Ich/Wir habe(n) Kenntnis von einer Wettbewerbsverzerrung, die daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war. Das Unternehmen hat eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und dies hat zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt. Mein/Unser Unternehmen hat in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täu- schung begangen oder Auskünfte zurückgehalten oder ist nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln. Mein/Unser Unternehmen hat a) versucht, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung des öffentli- chen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder hat versucht, solche Informationen zu übermitteln.
Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen mei- nen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Un- Ort und Datum ternehmens und des Unterzeichners in Textform:
[Seite 16]
§ 124 Abs. 2 GWB
Erklärung zu § 124 Abs. 2 GWB
Name des Unternehmens
Bieter Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer
Ich / Wir erkläre(n), dass weder das Unternehmen noch Angehörige des Unternehmens im Zusammenhang mit der Tätigkeit für das Unternehmen nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit, nach § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, nach § 98c des Aufenthaltsgesetzes oder gemäß § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden sind. Straf- und Bußgeldverfahren wegen Verstoßes gegen die genannten Gesetze sind gegen uns nicht anhängig.
Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen mei- nen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Un- Ort und Datum ternehmens und des Unterzeichners in Textform:
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Eigenerklärung Sanktionspaket 5 EU
Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5k Absatz 3 der
Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022
-
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtun- gen zählen: a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anwei- sung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.
-
Ich/Wir erkläre(n), dass am Auftrag kein Unternehmen im Sinne der Nr. 1 als Unterauftragnehmer, Eignungs- leiher oder Lieferanten beteiligt sind (soweit mehr als 10 % des Auftragswertes auf die Unternehmen entfal- len).
Stempel und Unterschrift bzw. Nennung des Un- Ort und Datum ternehmens und des Unterzeichners in Textform: