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444 (Referenzbescheinigung)
Firma (Name und vollständige Anschrift)
Referenzbescheinigung
Vom Referenznehmer auszufüllen:
Referenzgeber1: Bauherr/Auftraggeber vertreten durch2 Name Name Anschrift Anschrift
Bezeichnung des Bauvorhabens
Ausgeführte Leistung Einzelleistung3 Komplettleistung4
Ort der Ausführung (Ort, Straße)
Ausführungszeit (Monat/Jahr) Baubeginn Fertigstellung
vertraglich gebunden als Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer
Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Denkmal
| Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ - Verfahrens ( https://www.pq-verein.de ), auf die sich die Referenz bezieht | |
|---|---|
| Nummer | Bezeichnung |
Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m St, kg, t) Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme
1 Angabe der juristischen Person 2 falls die Referenzbescheinigung im Auftrag des Bauherrn/Auftraggebers von einem Dritten (z.B. Architekt) erstellt wird 3 Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich 4 Gewerkebündelung, z.B. erweiterter Rohbau oder Generalunternehmer
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Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer: Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke:
Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Komplettleistung: Eventueller Besonderheiten der Ausführung
| Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in Euro) | |
|---|---|
| Bei Komplettleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in Euro) |
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen.
(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Referenznehmer)
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