Eigenerklärungen zur Eignung – VgV (Formblatt 124_VGV)
(Auszufüllen sofern von der Vergabestelle angekreuzt)
Bieter/in (Name, Unternehmen)
Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
Jahr: €
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.
Angabe von Referenzen
- Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber/in (Ansprechpartner/in und Telefonnr.)
| 2. Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber/in (Ansprechpartner/in und Telefonnr.) | ||
|---|---|---|
| 3. Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber/in (Ansprechpartner/in und Telefonnr. |
Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte:
Jahr: Jahr: Jahr:
Mein/ Unser Betrieb ist in folgender Berufsgenossenschaft:
| Bezeichnung: | Mitgliedsnummer: | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister unter | ||||
| Nummer: | |||||
| beim Amtsgericht: | |||||
| Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | |||||
| Über mein/unser Unternehmen wurde ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung eines solchen wurde beantragt oder mangels Masse abgelehnt oder das Unternehmen ist faktisch zahlungsunfähig. | ja | nein |
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Hiermit wird erklärt, dass nachweislich auf keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, ein zwingender Ausschlussgrund (§ 123 Abs. 1 GWB) zutrifft und. ob eine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber/in in Frage stellt (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB) oder ein weiterer fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 GWB vorliegt.
Es liegt keine rechtskräftige Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer der folgenden Straftaten bzw. nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten vor (§ 123 GWB):
§ 129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen § 129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen § 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland § 89c StGB Terrorismusfinanzierung bzw. Beteiligung an einer solchen Tat § 261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte § 263 StGB Betrug § 264 StGB Subventionsbetrug § 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr § 108e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern §§ 333, 334 StGB Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung - Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr §§ 232, 233 StGB Menschenhandel § 233a StGB Förderung des Menschenhandels
Des Weiteren liegt kein Ausschlussgrund nach §§ 21, 23 Abs. 1, 2 AEntG, §§ 19, 21 Abs. 1, 2 MiLoG, § 21 SchwarzArbG oder § 98c AufenthG infolge der Belegung mit einer Geldbuße in Höhe von wenigstens 2.500 € bzw. infolge einer rechtskräftigen Verurteilung zu mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen wegen illegaler Beschäftigung vor. Es liegen daher im Gewerbezentralregister keine Eintragungen bezüglich dieser Vorschriften oder bezüglich § 81 Abs. 1 – 3 GWB vor, die Gegenstand eines Auskunftsanspruchs nach § 150a GewO sein können.
Liegt ein fakultativer Ausschlussgrund wegen eines schuldhaften Verstoßes gegen eine der folgenden Vorschriften vor (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB)?
| § 70 StGB Anordnung des Berufsverbots | Ja | Nein | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| § 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot | Ja | Nein | ||||
| § 242 StGB Diebstahl | Ja | Nein | ||||
| § 246 StGB Unterschlagung | Ja | Nein | ||||
| § 253 StGB Erpressung | Ja | Nein | ||||
| § 259 StGB Hehlerei | Ja | Nein | ||||
| § 264 StGB Subventionsbetrug | Ja | Nein | ||||
| § 265b StGB Kreditbetrug | Ja | Nein | ||||
| § 266 StGB Untreue | Ja | Nein | ||||
| § 267 StGB Urkundenfälschung | Ja | Nein | ||||
| § 268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen | Ja | Nein | ||||
| §§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten | Ja | Nein | ||||
| § 298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen | Ja | Nein | ||||
| § 306 StGB Brandstiftung | Ja | Nein | ||||
| § 319 StGB Baugefährdung | Ja | Nein | ||||
| §§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung | Ja | Nein | ||||
| § 326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen | Ja | Nein | ||||
| § 35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit | Ja | Nein | ||||
| § 17 Abs. 2 UWG Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen | Ja | Nein | ||||
| § 1 GWB Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen | Ja | Nein |
Liegt ein Verstoß im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 1 GWB vor gegen geltende
| umweltrechtliche Vorschriften? | Ja | Nein | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| sozialrechtliche Vorschriften? | Ja | Nein | ||||
| arbeitsrechtliche Vorschriften? | Ja | Nein |
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(Auszufüllen sofern von der Vergabestelle angekreuzt)
Besteht ein Interessenkonflikt, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit von öffentlichen Auftraggeber/innen bei der Durchführung des Vergabeverfahrens in Ja Nein Frage stellt (§ 124 ‚Abs. 1 Nr. 5 GWB)?
Besteht eine Wettbewerbsverzerrung dadurch, dass dieses Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war (§ 124 Abs. 1 Nr. 6 Ja Nein GWB)?
Hat dieses Unternehmen bei der Ausführung eines früheren Auftrags oder Konzessionsvertrags eine wesentliche Anforderung erheblich oder dauerhaft Ja Nein mangelhaft erfüllt, woraus eine vorzeitige Beendigung, eine Schadensersatzpflicht oder eine vergleichbare Rechtslage resultierte (§ 134 Abs. 1 Nr. 7 GWB)?
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift
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