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901-AI EU VS (VSVgV–Bewerberbogen)

BEWERBERBOGEN–Liste der Eigenerklärungen und Nachweise

a) Es gelten die Bewerbungsbedingungen.Fehlende Angaben sind in diesem Formular zu ergänzen. Grundlage für die abzu- gebenden Erklärungen und Nachweisebildendie Forderungen der Bekanntmachung oder anderweitig gestellte Anforde- rungen. b) EinUnternehmen, das in eigenem Namenan einem Vergabeverfahren teilnimmt und nicht die Kapazitäten anderer Un- ternehmen in Anspruch nimmt, um die Eignungskriterien zu erfüllen, muss nur einen BEWERBERBOGEN mitden verlang- ten Informationen und Unterlageneinreichen. c) WennGruppen von Unternehmengemeinsam an Vergabeverfahren teilnehmen (Bewerber-/Bietergemeinschaft), ist ► die „Erklärung der Bewerber-/Bietergemeinschaft“entsprechend Formblatt, ► für jedes beteiligte Unternehmen einBEWERBERBOGEN mit den verlangten Informationen und Unterlagen einzureichen. d) WennKapazitäten eines oder mehrerer anderer Unternehmenin Anspruch (Eignungsleihe / Unteraufträge) genommen werden, ist zusätzlich ► das „Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen“entsprechend Formblatt, ► diejeweilige„Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen“entsprechend Formblatt, ► für jedes einzelne der in Anspruch genommenen Unternehmen ein separater BEWERBERBOGEN mit den verlang- ten Informationen und Unterlagen einzureichen. Dies gilt insbesondere für technische Fachkräfte oder technische Stellen, die nicht unmittelbar dem Unternehmen angehö- ren, deren Kapazitäten das Unternehmen in Anspruch nehmen möchte, insbesondere für diejenigen, die mit der Qualitäts- kontrolle beauftragt sind.

Abschnitt A- Angaben zur Identität:

Ich binein Einzelbewerber /-bieter. vertretungsberechtigtes Mitglied einer Bewerber-/ Bietergemeinschaft. weiteres, nicht vertretungsberechtigtes Mitglied einer Bewerber-/ Bietergemeinschaft. anderesUnternehmen (Eignungsleihe / Unterauftragsvergabe).

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Abschnitt B-Eigenerklärungen zur Eignung in oben aufgeführtem Vergabeverfahren:



(Durch das Unternehmen sind folgende mit gekennzeichneten Erklärungenabzugeben.)

ja nein Ich/Wirbin/sindin einemBerufs-/Handels-/Partnerschaftsregistereingetragen.

BeijaRegister / Nummer der Eintragung:

2. Rechtliche und wirtschaftlicheVerknüpfungen zu anderen Unternehmen ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass keine rechtlichen und wirtschaftlichen Verknüpfungen mit anderen Unternehmenbestehen. (Bei nein ist als ANLAGE eine Beschreibung mit Angabe der/des Unterneh- men(s) sowie der Art und Weise der Verknüpfung(en) beizufügen.)

Ich/Wir erkläre(n)weiterhin,dass der Auftrag unabhängig von anderen Aus- führungs-undLieferinteressen ausgeführt wird. (Beineinist als ANLAGE eine Beschreibung mit Angabe der/des Unterneh- men(s) sowie der Art und Weise der Abhängigkeit(en) beizufügen.)

(http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/) ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass gegen mich/uns oder einer mir/uns zuzurechnenden Personkeinezwingenden Ausschlussgründe nach §123 GWB vorliegen. (Beineinist alsANLAGE eine gesonderte Erklärung beizufügen, die alle erfor- derlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach §125 GWB enthält.)

(http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/) ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass gegen mich/uns keine fakultativen Ausschlussgründe nach §124 GWB vorliegen. (Beineinist alsANLAGE eine gesonderte Erklärung beizufügen, die alle erfor- derlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach §125 GWB enthält.)

übung) ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass der/die Inhaber(in) bzw. die Führungskräfte des Unter- nehmens über die erforderliche Ausbildung und Erlaubnis zur Berufsausübung verfügt/verfügen.

Name(n) der verantwortlichen Person(en):

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6. Berufs-oder Betriebshaftpflichtversicherung ja nein Ich/Wir erkläre(n),dass ich/wir über einen gültigenVersicherungsschutz zur Ab- deckung aller Schadens- und/oder Regressansprüche wegen Personen- und sonstigen Schädenim geforderten Deckungsumfang verfüge(n) bzw.im Auftrags- fall eine entsprechende Berufshaftpflichtversicherung abschließenwerde(n).

7. Umsatzzahlen

Ich/Wir erkläre(n), dass durch mich/uns in den letzten 3 Geschäftsjahren fol- gende Umsätze erzielt wurde(n): Jahr Gesamtumsatz Umsatz im Tätigkeitsbe- reich des Auftrages (in Euro/netto) (in Euro/netto)

1

2

3

8. Beschäftigtenzahlendes Unternehmens

Ich/wir erkläre(n),dass in denletzten drei Jahren diedurchschnittlichejährliche Beschäftigtenzahl meines/unseres Unternehmens und die Zahl der Führungs- kräfte wie folgt betragen haben: Anzahl / Jahr 1 2 3 Jahr

Summe jahresdurchschnittlich Beschäftigte

davon Führungskräfte

Aufgliederung der durchschnittlich jährlichen Beschäftigtenzahl nach Berufs- gruppen(z.B. in Architekten, Ingenieure nach Fachgebiet, Techniker, sonstigesPersonal): Anzahl / Jahr 1 2 3

9. Nutzung Kapazitäten anderer Unternehmen ja nein Ich/Wir beabsichtige(n) keine Leistungen an Dritte weiter zu vergeben bzw. 1 1 mich/uns der Kapazitäten anderer Unternehmen zu bedienen (Unteraufträge / Eignungsleihe). (Beineinist als ANLAGEdasVerzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen (Formblatt) sowie die Verpflichtungserklärung anderer Unterneh- men (Formblatt)beizufügen.Zusätzlich ist vom Anderen Unternehmen ein sepa- rater BEWERBERBOGEN mit den verlangten Informationen und Unterlagen vor- zulegen.)

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renzbogens. Der Referenzbogen ist je Referenz auszufüllen und ggf. um weitere Anlagen zu ergänzen. ja nein Ich/wir erkläre(n), dass die Leistungen zu den in der/denANLAGE(N)beschrie- ben Referenzprojekte(n) entsprechend der darin gemachten Angaben durch mich/uns ausgeführt wurden.

11. Technische Fachkräfte-Projektteam ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über ein Projektteam mit dem für die Leistungserbringung notwendigen Fachpersonal im erforderlichen Umfang verfüge(n) und entspechend einsetzen werde(n).

12. TechnischeAusrüstung ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über die zur Leistungserbringung erforderliche technische Ausrüstung verfüge(n).

13. Maßnahmen zur Qualitätssicherung ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über die organisatorischen und technischen 1 1 Mittel zur Sicherung des erforderlichenQualitätsstandardsverfüge(n).

14. Verpflichtungserklärungen gem. § 7 Abs. 2 Nr. 2 und 3 VSVgV ja nein Hierzuist für den Bewerber dasFormblatt 125-AI EUeinzureichen. 1 1 Dieseshabe/n ich/wirden Unterlagenausgefüllt beigefügt. ja nein Beabsichtigt der Bewerber, Leistungen an Dritte weiter zu vergeben 1 1 (Unterauftragnehmer), ist für die bereits vorgeschlagenen Unterauftragnehmer das Formblatt 126-AI EU einzureichen. Dieses habe/n ich/wirden Unterlagen ausgefüllt beigefügt.

Die vorzulegenden Führungszeugnisse dürfen keine Eintragungen enthalten. ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir mit dem Angebot die Führungszeugnisse für den 1 1 vorgesehenen Projektleiter und den vorgesehenen Objektüberwacher einreichen werde(n).

Die vorzulegenden Führungszeugnisse dürfen keine Eintragungen enthalten. ja nein Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall nach Abschluss des 1 1 Vergabeverfahrens die Führungszeugnisse für alle weiteren an der Planung und Ausführung des Auftrages beteiligten Personen einreichen werde(n).

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Abschnitt C-Anlagenverzeichnis über beigefügteUnterlagen:

Ich/Wir habe(n), den BEWERBERBOGEN ergänzend, folgendegeforderte Unterlagen bei- gefügt:

Nachweis / Erklärung

B ja nein

B/5. Studien-und Ausbildungsnachweis1.) Architekt(verantw. Person) B/5. Studien-und Ausbildungsnachweis2.) Ingenieur Techn. Gebäudeausrüstung (verantw. Person)

B/5. Studien-und Ausbildungsnachweis3.) Ingenieur Elektrotechnik/ Informationstechnik (verantw. Person)

B/10. 901/R-AI EUVSReferenzbogen/-bögen mit Projektbeschreibungen B/14. 125-AI EU Sicherheitsauskunft und Verpflichtungserklärung Teilnehmer

-frei-

-frei- -frei-

Ich/Wir habe(n) zusätzlich folgende erforderliche Unterlagen beigefügt:

Nachweis / Erklärung

B ja nein

B/1. Registerauszug (z.B.Handelsregister, Partnerschaftsregister o.ä)

B/2. Beschreibung über die Art und Weise der wirtschaftlichen Verknüpfung

B/2. Beschreibung über die Art und Weise der Abhängigkeiten

B/3. Erklärung zurSelbstreinigung § 125 GWB

B/4. Erklärung zur Selbstreinigung § 125 GWB Erklärung der Bewerber-/Bietergemeinschaft (Formblatt)

B/9. Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen (Formblatt)

B/9. Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (Formblatt)

126-AI EU Sicherheitsauskunft und Verpflichtungserklärung Nachunterneh- B/14 mer/Unterauftragnehmer

Weitere(r) BEWERBERBOGEN /-BÖGEN

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann.

Ort,Datum,Unterschrift / Name1)

1)nurerforderlich,wennder BEWERBERBOGENnichtBestandteileines unterschriebenenAngebotesist

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