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901/R-AI EU VS (Referenzbogen)

	Vergabenummer
	26D607001-mat. Sicherheit

Referenzbogen– Unternehmensreferenzen(mehrfach verwendbar) zur Auflistung geeigneterReferenzenübervom Bewerber/ Bieter im eigenen Unternehmenausgeführte Dienstleistungenderin der Auftragbekanntmachunggenannten Art: Bitte beachten SiediegestelltenMindestanforderungen an die Referenzen gemäß Auftragsbekanntmachung! Bitte füllen Sie den Referenzbogen vollständig aus. Im Folgenden mit markierteReferenzangabensind Pflichtangaben!

Referenz –Nr.:
1. Art derLeistung		(z.B. Gebäudeplanung, Technische Ausrüstung, Tragwerksplanung, u.ä.)
2. Objektbezeichnung		(Bauvorhaben / Maßnahme,Nutzung)
(kurze, aussagkräftige Beschreibung / Erläuterung der Planungsaufgabe) 3. Projektbeschreibung-kurz Projektdarstellung Als gesonderte Anlageist dem Referenzbogen eine aussagekräftige Pro- jektdarstellung, z.B. mit Fotos + Planverkleinerungen, welche die Arbeit des Büros im Hinblick auf die Aufgabenstellung am besten charakterisiert beizu- fügen. Der Umfang sollte3Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt nicht überschreiten! Angaben zu Planungs Sicherheitstechnischer Anlagen (z.B. Schleuse, ja nein besonderen Wachgebäude, RK-/ Visastelle) im Hochbau? Projekteigenschaften (gem. Matrix Bewerber- Planung Sicherheitstechnischer Anlagen (z.B. Schleuse, ja nein auswahl) Wachgebäude, RK-/ Visastelle) im Bereich der Technischen Ausrüstung? Hohe Anforderung an die materielle Sicherheit? ja nein (Beschreibung hierzu in der Projektdarstellung–gesonderte Anlage dargestellt)	(kurze, aussagkräftige Beschreibung / Erläuterung der Planungsaufgabe)
		Als gesonderte Anlageist dem Referenzbogen eine aussagekräftige Pro-
		jektdarstellung, z.B. mit Fotos + Planverkleinerungen, welche die Arbeit des
		Büros im Hinblick auf die Aufgabenstellung am besten charakterisiert beizu-
		fügen.
		Der Umfang sollte3Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt nicht überschreiten!
			ja	nein
			ja	nein
			ja	nein

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901/R-AI EU VS (Referenzbogen)

4. Objektgröße NFa 1-6 / NUF (Nutzfläche) BRI			in m2 bzw. m3
5. Kosten der Baumaßnahme/ der bearbeiteten Anlagen Gesamtbaukosten KG 200 bis 600 (KG 200-600 nach DIN 276)			in EUR/brutto
6. Leistungszeitraum Datum Projektbeginn Projektfertigstellung Nutzungsfähige Übergabe / Inbe- triebnahme			in Monat/Jahr
7. Leistungserbringung	als Hauptauftragnehmer
	als Mitglied einer ARGE
	als Unterauftragnehmer
8. Leistungsumfang ErbrachteLeistungenz.B. nachHOAI		(z.B. Angabe dererbrachtenLeistungsphasen / Projektstufen u.ä.)
9. Planungsanforderung Honorarzone(n) nachHOAI
10. Auftragswert		(Euro/netto)
11. Auftraggeber Kontaktdaten: Bauherr sofern abwei- chend vom Auftraggeber	(Firma und Anschrift)
	(Ansprechpartner beim Auftraggeber und Telefonnr.)	(Ansprechpartner beim Auftraggeber und Telefonnr.)
	(Firma und Anschrift)	(Firma und Anschrift)

C02_901R-AI EU VS_Referenzbogen- materielle Sicherheit.pdf