| Maßnahmennummer | Vergabenummer | ||||||
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| Vergabeart | |||||||
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| Baumaßnahme | |||||||
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| Leistung | |||||||
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| Präqualifikation Unser/mein Unternehmen ist präqualifiziert [ ] nein [ ] ja und im Präqualifikationsverzeichnis unter nachfolgender Nummer eingetragen: | --- | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | (Falls besondere Zugangsdaten zum Verzeichnis erforderlich sind, sind diese beizulegen.) Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren | ||||
| [ ] Bewerber[1]*) [ ] Bieter*) [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) [ ] Nachunternehmer*) [ ] anderes Unternehmen*) | |||||||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Euro | ||||||
| Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Euro | |||||||
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| Nachweis, des Gesamtumsatzes (netto) der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre für Bauleistungen mittels Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder eines entsprechend testierten Jahresabschlusses oder entsprechend testierter Gewinn- und Verlustrechnung sowie im Falle, dass darin Umsätze aus Leistungen enthalten sind, die mit der hier zu vergebenden Leistung nicht vergleichbar sind, Nachweis mittels Eigenerklärung, welcher Teil (%) des Gesamtumsatzes auf den hier zu vergebenden Einzelleistungsbereich entfällt, sowie Nachweis mittels Eigenerklärung, wie groß der Anteil (%) der Nachunternehmerleistungen am Gesamtumsatz ist. | |||||||
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind | |||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum[2] vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. | |||||||
| Falls mein /unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir mindestens drei Referenznachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Bezeichnung des Bauvorhabens, Bauherr/Auftraggeber/Referenzgeber (einschließlich Anschrift, Telefonnummer und Ansprechpartner), Ort der Ausführung, Ausführungszeit (Baubeginn und Fertigstellungstermin), Angabe der Leistungsbereiche auf die sich die Referenz bezieht, Angabe der vertraglichen Bindung sofern die Leistung nicht als Hauptauftragnehmer erbracht wurde | |||||||
| Angaben zu Arbeitskräften | |||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. | |||||||
| Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben. | |||||||
| Registereintragungen | |||||||
| Ich bin/Wir sind unter der Nummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben. [ ] im Handelsregister des Amtsgerichts Klicken Sie hier, um Text einzugeben. eingetragen. [ ] für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. [ ] bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. [ ] zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. | |||||||
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: a) Handelsregisterauszug oder, sofern ein Handelsregisterauszug nicht verpflichtend ist, mittels b) entsprechender Eigenerklärung, dass ein Handelsregistereintrag nicht verpflichtend ist oder dass das Unternehmen in das Berufsregister des Firmensitzes eingetragen ist mittels c) Nachweise der Eintragung in das Handwerksverzeichnis, Handelsrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer. | |||||||
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. | |||||||
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt | |||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen. [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister/Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. | |||||||
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Absatz 1 WRegG beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung | |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. | |
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Eigenerklärung und eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG oder eine Bescheinigung in Steuersachen, nicht älter als 13 Monate oder entsprechend der angegebenen Gültigkeit der Freistellungsbescheinigung/der Bescheinigung in Steuersachen vorlegen. | |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft | |
| Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. | |
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir einen Nachweis zur Anmeldung und zur Zahlung der Beiträge an die Berufsgenossenschaft mittels qualifizierter Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft mit Angabe der Lohnsummen, nicht älter als 13 Monate oder entsprechend der angegebenen Gültigkeit der Bescheinigung vorlegen. | |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. | |
| (Ort, Datum, Unterschrift)[3] |