318-2_Anlage_3_Eigenerklärung.pdf

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Anlage 3

Eigenerklärung zur Eignung

in folgendem Vergabeverfahren

Maßnahme: Instandsetzung Schloss Oranienbaum – Nördlicher Wirtschaftsflügel mit Kopfbau Leistung: Spezialtiefbauarbeiten Vergabeart: Offenes Verfahren EU-weit (VOB/A-EU) Vergabenummer: MP73-01-318-2

1. Angaben zum Unternehmen

Name, Anschrift, Telefon, E-Mail

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer (USt-ID):

(Zutreffendes ankreuzen)

Bezeichnung: Mitglieder:

bevollmächtigter Vertreter, der die Bietergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber vertritt: Hinweis: Diese Eigenerklärung ist von jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft abzugeben. Im Falle einer Beauftragung haften alle Mitglieder der Bietergemeinschaft gesamtschuldnerisch für die Auftragserfüllung.

Eignungsverleiher

Das Unternehmen ist präqualifiziert:

(bitte ankreuzen)

r Nummer:

Nein Falls ja, bitte weiter bei 3. Falls nein, bitte hier weiter.

Die Zahl der in den letzten drei Berufs- / Lohngruppe 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal:

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2. Angaben zu Registern und Berufsgenossenschaft

Zur Erfüllung der Eignungskriterien ist mindestens eine Eintragung (Handelsregister oder Berufsregister oder Präqualifizierung) notwendig.

(Zutreffendes ankreuzen) Ich bin / Wir sind im Handelsregister eingetragen

eingetragen: Ich bin / Wir sind zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.

Das Unternehmen ist Mitglied folgender Berufsgenossenschaft:

3. Angaben zu vergleichbaren Leistungen

Vergleichbar mit der hier zu vergebenden Leistung sind erbrachte Baugrundertüchtigungen mittels HDI/Düsenstrahlverfahren im Bestand, wobei die Arbeiten unter beengten Verhältnissen (Innenräume, geringe Zugangshöhen) durchgeführt wurden.

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Jahr Umsatz in € Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen):

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n). Dazu gebe(n) ich/wir folgende Referenzen an. Zur Erfüllung der Eignungskriterien sind mindestens drei Referenzen anzugeben, davon mindestens zwei, bei denen die Arbeiten an denkmalgeschützten Bauwerken erbracht wurden.

Es ist möglich, die Referenznachweise in einer anderen Form einzureichen. Sie müssen nicht die nachfolgende Tabelle nutzen. Referenznachweise müssen jedoch mindestens die in der folgenden Tabelle abgefragten Angaben enthalten.

Auftraggeber und Leistungsumfang Baugrund- Leistungs- Ansprechpartner(in) (Bohrtiefe, Durchmesser, verhältnisse zeitraum Verfahren)

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Auftraggeber und Leistungsumfang Baugrund- Leistungs- Ansprechpartner(in) (Bohrtiefe, Durchmesser, verhältnisse zeitraum Verfahren)

Möchten Sie mehr Referenzen angeben, fügen Sie bitte eine gesonderte Anlage in vergleichbarer Tabellenform hinzu.

4. Angaben zur Haftpflichtversicherung

Ich/Wir habe(n) eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. € für Personen-, Sach- und Vermögensschäden bei einem in einem Mitgliedstaat der EU oder einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen.

Die Deckung ist über die gesamte Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten.

(bitte ankreuzen)

VFaelrlgsa mbeesinte/lulen isnenr eArnhgaelbb odte irn g desiee tezntegner Fer Wista dhel nk oemrfmortd, ewrleircdhee(nn N) iacchh/wweiris a duef rV Veerlrasnicgheenr udnergs- deckung oder eine Erklärung des Versicherungsunternehmens, mit der dieses den Abschluss der geforderten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Auftragsfall zusichert, vorlegen.

5. Erklärung zu Insolvenz und schweren Verfehlungen

Ich/Wir erkläre(n), dass

• ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
• für mein/unser Unternehmen keine Gründe vorliegen, die zu einem Ausschluss nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 19 Mindestlohngesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz führen können.
• ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind.

Des Weiteren erkläre(n) ich/wir, dass

(bitte ankreuzen) für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch gemäß § 125 GWB Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. (Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.)

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Ab einer Auftragssumme von 50.000 € wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister gem. § 6 WRegG durchführen.

6. Erklärung zu Entgelten, Steuern und Abgaben

Ich/Wir erkläre(n), dass

• meinen/unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern bei der Auftragsausführung Arbeitsbedingungen einschließlich des Mindeststundenentgelts gewährt werden,

1. die mindestens den Vorgaben desjenigen Tarifvertrages entsprechen, an den das Unternehmen aufgrund des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes gebunden ist,
2. die nach dem Tarifvertragsgesetz für allgemein verbindlich erklärt wurden,
3. die mindestens den Vorgaben des Tarifvertrages entsprechen, der für die Leistung am Ort der Ausführung (Sachsen-Anhalt) gilt oder
4. die mindestens dem auf dem eVergabe-Portal Sachsen-Anhalt veröffentlichten vergabespezifischen Mindeststundenentgelt nach § 11 Abs. 3 TVergG LSA entsprechen.

• meinen/unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern bei der Auftragsausführung bei gleicher oder gleichwertiger Arbeit gleiches Entgelt gezahlt wird.
• ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

7. Erklärung zum Russlandbezug

Ich/Wir gehöre(n) nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) Nr. 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, a. durch die russische Staatsangehörigkeit oder eine Niederlassung in Russland, b. durch die Beteiligung einer Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, an meinem/unserem Unternehmen über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, c. durch mein/unser Handeln im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die eines der Kriterien aus Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Ich/Wir erkläre(n), das am Auftrag keine Unternehmen (Lieferanten, Nachunternehmer, Eignungsleiher) beteiligt sind oder werden, die zum genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören (soweit mehr als 10% des Auftragswerts auf die Unternehmen entfallen).

8. Erklärung zum Nachunternehmereinsatz

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns nach § 14 Abs. 2 und 4 des Tariftreue- und Vergabegesetzes Sachsen-Anhalt für den Fall des Nachunternehmereinsatzes,

• eine Beauftragung von Nachunternehmern oder Verleihern nur vorzunehmen, wenn diese ihren Arbeitnehmern mindestens die Arbeitsbedingungen gewähren, welche ich/wir selbst einzuhalten verspreche(n),
• bevorzugt kleine und mittlere Unternehmen zu beteiligen, soweit es mit der vertragsgemäßen Ausführung des Auftrags zu vereinbaren ist,
• Nachunternehmer davon in Kenntnis zu setzen, dass es sich um einen öffentlichen Auftrag handelt,

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• bei der Weitergabe von Bauleistungen an Nachunternehmer die Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Ausführung von Bauleistungen der Vergabe- und Vertragsordnung für Bauleistungen (VOB/B), bei der Weitergabe von Dienstleistungen die Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Ausführung von Leistungen der Vergabe- und Vertragsordnung für Leistungen (VOL/B) zum Vertragsbestandteil zu machen und
• den Nachunternehmern keine, insbesondere hinsichtlich der Zahlungsweise, ungünstigeren Bedingungen aufzuerlegen, als zwischen dem Auftragnehmer und dem öffentlichen Auftraggeber vereinbart sind.

Ich/Wir erkläre(n), dass

(bitte ankreuzen)

üicbhr/iwgeirn NLaecishtuunntgeernn eimhm eiegreleniesntu Bnegternie wb iaeu usnfütehnre ann wgeegredbee(nn )i.n Anspruch nehmen und die ich mich / wir uns in Hinsicht auf meine/unsere wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen werde(n) (Eignungsleihe).

Von jedem Nachunternehmer und jedem Verleiher ist diese Eigenerklärung auszufüllen und beim öffentlichen Auftraggeber vor Ablauf der Angebotsfrist einzureichen.

Verzeichnis der Nachunternehmerleistungen

Zur Ausführung der im Angebot enthaltenen Leistungen beabsichtige(n) ich/wir, folgende Nachunternehmer mit von diesen auszuführenden Teilleistungen zu beauftragen:

Nachunternehmer (mit Anschrift) Beschreibung der Teilleistungen

Sollte zu einem späteren Zeitpunkt während der Vertragslaufzeit die Beauftragung eines hier nicht benannten Nachunternehmers beabsichtigt werden, ist dazu stets die vorherige Zustimmung des Auftraggebers notwendig. Auch in diesen Fällen ist diese Eigenerklärung von jedem Nachunternehmer abzugeben.

9. Verpflichtungserklärung der Nachunternehmer und Eignungsverleiher (nicht vom Bieter/Hauptauftragnehmer auszufüllen!)

Nachunternehmer geben die folgende Erklärung ab:

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den Bieter , mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen. Seite 5 von 6

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Ordnungszahlen / Beschreibung der Teilleistungen Leistungsbereiche

Eignungsverleiher geben die folgende Erklärung ab:

Der Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftrags- vergabe an den genannten Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.

10.Abschließende Erklärung

Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der oben gemachten Angaben.

Mir/Uns ist bekannt, dass Bestätigungen/Nachweise zu obigen Angaben auf gesondertes Verlan- gen der Vergabestelle innerhalb einer gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, sofern die Unterlagen nicht vollständig und fristgerecht vorgelegt werden.

Die Nichtabgabe oder die Abgabe einer unvollständigen oder ersichtlich falschen Erklärung sowohl durch den Bieter, als auch durch Mitglieder einer Bietergemeinschaft sowie durch Nachunterneh- mer und/oder Verleiher kann nach § 124 Abs. 1 Nr. 8 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschrän- kungen zum Ausschluss während des laufenden Vergabeverfahrens führen.

Verstöße gegen die Verpflichtungen in dieser Erklärung können zum Nachteil des Auftragnehmers zu einer Vertragsstrafe, fristlosen Kündigung des Vertrags und einer Auftragssperre führen.

Ort, Datum Unterzeichnung in Textform oder elektronische Signatur

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