Deckblatt

Diakonisches Werk Altholstein GmbH Projekt DigiWohl Vergabe Software-Entwicklung Verhandlungsvergabe mit Teilnahmewettbewerb nach UVgO

Formulare für den Teilnahmeantrag (nicht für das Angebot)
















Bitte kompletten Teilnahmeantrag, ggf. mit allen Anlagen, elektronisch über dtvp.de einreichen

Antrag

Unnamed: 0	Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 5
	Antrag

	Name des Bewerbers
	(Im Falle einer Bewerbergemeinschaft Bezeichnung der Bewerbergemeinschaft)



	Offizielle Anschrift des Bewerbers (bzw. bei Bewerbergem. des bevollmächtigten Unternehmens):



	Hiermit stellen wir/stelle ich einen Teilnahmeantrag zur Beteiligung am Vergabeverfahren der Diakonisches Werk Altholstein GmbH - Projekt DigiWohl - Vergabe Software-Entwicklung (Verhandlungsvergabe mit Teilnahmewettbewerb nach UVgO).
		[Zutreffendes ankreuzen]
	Ich bewerbe mich/wir bewerben uns in folgender Struktur:
a)	Einzelbewerber (ohne Berufung auf die Leistungsfähigkeit Dritter zur Begründung der Eignung)

b)	Einzelbewerber mit Berufung auf Leistungsfähigkeit Dritter zur Begründung der Eignung (z.B. Nachunternehmer)

c)	Bewerbergemeinschaft (künftig Bieter-, im Auftragsfall Arbeitsgemeinschaft)

d)	Bewerbergemeinschaft mit Berufung auf Leistungsfähigkeit Dritter (z.B. Nachunternehmer)

e)	Sonstiges (bitte auf Anlage erläutern)


	In den Fällen c) oder d) : Die nachfolgend genannten Unternehmen (bitte mit Anschrift) haben sich zu einer Bewerbergemeinschaft bzw. (für die Angebotsphase) Bietergemeinschaft zusammengeschlossen und bewerben sich gemeinschaftlich um den Auftrag. Die Unternehmen verpflichten sich, im Auftragsfall für die Verpflichtungen aus dem Auftrag gesamtschuldnerisch zu haften (vgl. auch Verfahrensregeln). [Falls mehr als 2 Unternehmen, bitte Anlage beifügen.]

	1


	2


	Im Falle einer Bewerbergemeinschaft (Fälle c) oder d)) ist Angabe der vorgesehenen Arbeitsteilung auf Anlage erforderlich.
			Anlage (Nr.)___

	Im Falle einer Bewerbergemeinschaft (Fälle c) oder d)): Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft bzw. Bietergemeinschaft für die Bewerbung, das Vergabeverfahren einschließlich der Angebote und den Vertragsschluss ist (bitte Unternehmen angeben, Anschrift s. oben oder hier eintragen:)




	In den Fällen b) oder d): Wir berufen uns zur Begründung unserer Eignung (bezüglich der technischen oder beruflichen oder wirtschaftlichen oder finanziellen Leistungsfähigkeit / Kapazitäten) auf folgende Dritte (Eignungsleihe):

	3


	4


	In den Fällen b) oder d): Angabe der vorgesehenen Art u. Umfang der Einbindung des/der Dritten auf Anlage (erforderlich), gem. Formblatt NU-EL
			Anlage NU/EL


	Hinweis: Falls eines oder mehrere der sich direkt bewerbenden Unternehmen sich zur Darlegung seiner/ihrer Eignung auf die Leistungsfähigkeit/Kapazitäten weiterer Unternehmen (Dritter) beruft (Eignungsleihe), sind zusätzlich auch für diese Dritten die für das jeweilige Unternehmen selbst geforderten Angaben, Erklärungen und Nachweise erforderlich, soweit für den Leistungsbereich des Dritten relevant. Die Formulare sind also ggf. mehrfach auszufüllen. Auch bei Bewerbergemeinschaften sind die Erklärungen und Nachweise für jedes Mitglied gesondert einzureichen.





	In allen Fällen (auch Einzelbewerber): Ansprechpartner beim Bewerber bzw. beim vertretenden Unternehmen ist / sind (bitte mit Kommunikationsanschlüssen Telefon, E-Mail):



	Die Telefax-Nummer des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft lautet (falls vorhanden, optional):



	Die E-Mail-Adresse des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft lautet:




	Ergänzende Angaben zur Struktur der Bewerbung auf besonderer Anlage (z.B. Organigramm, Beschreibung)
	Ja, vgl. Anlage		Anlage (Nr.)_______

	Nein
		[Zutreffendes ankreuzen]


	Schlusserklärung:

	Für alle o.g. genannten Unternehmen sind die gemäß der Auftragsbekanntmachung vorgesehenen Angaben und Nachweise zur Eignung nebst den Anlagen dazu beigefügt. Diese Angaben und Nachweise sind inhaltlich richtig, was für das jeweilige Unternehmen versichert wird. Die Namensangaben des Erklärenden bzw. Unterschriften beziehen sich auf den gesamten Teilnahmeantrag (Formulare und Anlagen).

	Ort, Datum


	Mögl. Namensangabe(n) jeweils der erklärenden natürl. Person und Angabe des Unternehmens/Firma o. Stempel (bei Bewerbergemeinschaften jeweils für alle Mitglieder, oder Vollmachten auf besonderem Blatt, ebenso für die Dritten bei Eignungsleihe). Zusätzl. gescannte Unterschriften möglich, aber nicht zwingend.


	Einzelbewerber (Fälle a) oder b)) oder (in Fällen c) und d)) Unternehmen zu 1:


	In Fällen c) oder d): Unternehmen zu 2 (2. Mitglied der Bewerbergemeinschaft):


	In den Fällen b) oder d):
	Ich/wir verpflichten uns, ohne selbst Bewerber zu sein, dem Bewerber/der Bewerbergemeinschaft) im Auftragsfall die im Teilnahmeantrag angegebenen Kapazitäten/Leistungsfähigkeit tatsächlich zur Verfügung zu stellen. Wir werden (im Falle der Berufung auf unsere berufliche Leistungsfähigkeit oder berufliche Erfahrung, z.B. Referenzen) die entsprechenden Leistungen tatsächlich für den Bewerber/die Bewerbergemeinschaft ausführen. Im Falle der Berufung auf unsere finanzielle Leistungsfähigkeit werden wir für die Erfüllung des Auftrags haften.

	Dritt-Unternehmen zu 3


	Dritt-Unternehmen zu 4

AS

Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 5
AS
Eigenerklärungen zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
(für jedes Unternehmen gesondert abzugeben)

Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (falls abweichend vom erklärenden Unternehmen):


Name des erklärenden Unternehmens:



AS1: Keine Straftaten
Keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, ist innerhalb der letzten fünf Jahre wegen einer der in § 123 Abs. 1 GWB genannten Straftaten rechtskräftig verurteilt worden oder deswegen ist gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 OWiG deswegen rechtskräftig festgesetzt worden:

Richtig, es liegt KEINE solche Verurteilung oder Bußgeldentscheidung vor
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch , es liegt ein solcher Sachverhalt vor

Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______


AS2: Eigenerklärung Steuern und Abgaben
Das Unternehmen ist seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung (für Arbeitnehmer) innerhalb der letzten drei Jahre ordnungsgemäß nachgekommen
Ja
	[Zutreffendes ankreuzen]
Nein

Falls nein, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______

AS3 Eigenerklärung Umwelt-, Sozial-, Arbeitsrecht: Das Unternehmen hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge in den letzten drei Jahren nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen.
Richtig
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch, es liegt ein Verstoß vor

Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______


AS4 Keine Insolvenz o.Ä.
Über das Vermögen des Unternehmens ist kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden. Das Unternehmen befindet sich weder in der Liquidation noch hat es seine Tätigkeit eingestellt noch ist es zahlungsunfähig.
Richtig, KEINER der Tatbestände liegt vor
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch, es liegt einer der aufgezählten Tatbestände vor

Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage		Anlage (Nr.)_______

AS5 Keine schweren Verfehlungen
Keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist (dazu gehören mind. ges. Vertreter/-innen und leitende Angestellte), hat im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit in den letzten drei Jahren eine schwere Verfehlung begangen, durch welche die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird (§ 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB).

Richtig, es liegt KEINE Verfehlung vor
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch, es liegt ein solcher Sachverhalt vor

Falsch falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______

AS6 Keine sanktionierten Vertragsverletzungen

(Fortsetzung nächste Seite)
Das Unternehmen hat bei der Ausführung früherer öffentlicher Aufträge oder Konzessionsverträge in den letzten drei Jahren wesentliche Anforderungen nicht erheblich oder fortdauernd mit der Folge einer vorzeitigen Beendigung oder der Verpflichtung zum Schadensersatz oder vergleichbarer Rechtsfolge mangelhaft erfüllt (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB).
Richtig, es liegt KEINE mangelhafte Erfüllung mit einer solchen Folge vor		Anlage (Nr.)_______
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch, es liegt ein solcher Sachverhalt vor

Falsch falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______

Die vorstehenden Erklärungen AS1 - AS6 sind richtig und nach bestem Wissen vollständig.
Datum, mögl. Namensangabe der erklärenden nat. Person:

BA

Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 5
BA
Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
(für jedes Unternehmen gesondert abzugeben)

Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (falls abweichend vom erklärenden Unternehmen):


Name des erklärenden Unternehmens:


BA1 Registerangaben

Vollständige Firma (ggf. wie Bezeichnung im Handelsregister)


Offizieller Sitz (Ortsbezeichnung):


Gegenstand (wie z.B. im Handelsregister oder Gesellschaftsvertrag o.Ä. genannt):


Geschäftsleitung (Namen der Geschäftsführer/Vorstände/Inhaber):


Nummer im Handelsregister, soweit Eintragung vorgeschrieben



Handelsregisterauszug und/oder weitere Unternehmensdaten anbei (zunächst freiwillig):
Ja		Anlage (Nr.)_______

Nein

BA2: Erlaubtheit / Berufsregister
Die Ausübung der beruflichen/gewerblichen Tätigkeit wurde unserem Unternehmen nicht behördlich verboten. Zur Ausübung ggf. erforderliche behördliche Genehmigungen, Erlaubnisse oder Berufsregistereintragungen liegen vor.

Richtig
	[Zutreffendes ankreuzen]
Falsch , es liegt ein Verbot vor o. es fehlen Erlaubnisse/ Berufsregisteintragungen

Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:		Anlage (Nr.)_______



Berufsregisterauszug/-nachweis und/oder Erlaubniskopien o.Ä. anbei (zunächst freiwillig):
Ja		Anlage (Nr.)_______
Ggf. Beschreibung / Erläuterung, welche Unterlage:


Nein

WL

Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 5	Unnamed: 6

WL
Eigenerklärung / Nachweise wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit


Ggf. Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers:


Name des erklärenden Unternehmens:



WL1 Eigenerklärung Haftpflichtversicherung
Für unser Unternehmen besteht eine Haftpflichtversicherung
Ja

Nein
Falls ja, folgende Schadensarten -und höhen sind abgesichert:			Durch AG mind. gefordert:
	Deckungsssumme jährlich in €:
1 Personenschäden			2 Mio. €

2 Sachschäden			300000

3 Vermögensschäden			300000

Ggf. Erläuterungen, abweichende Summen, ggf. Bestätigung des Versicherers			Anlage
(Erklärung des Risikoträgers, nicht bloß eines Maklers o. dgl.) über Erhöhung im Auftragsfall (vgl. Tz. 239, 243 der Bewerbungsbedingungen)			Nr.)___


WL2 Gesamtumsatz
Jährlicher Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei verfügbaren abgeschlossenen Geschäftsjahren (netto)	Geschäftsjahr	Umsatz in €

TL1

Unnamed: 0	Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 5	Unnamed: 6
Name des Hauptbewerbers / Bewerbergemeinschaft:		Name des erklärenden Unternehmens


TL 1	Referenzliste	Entwicklung von Individualsoftware mit KI-gestützter Funktionalität in der Form einer barrierefreien responsiven Web-Applikation einschließlich Server-Backend
(falls mehr Referenzen benannt werden sollen, mehrere Blätter verwenden)
Referenz Nr.	1	2	3.0	4.0	5.0	6.0
Bezeichnung des Referenzprojektes
Erbrachte Leistungen (Beschreibung)
Leistungszeitraum der erbrachten Leistungen (von/bis, Monat u. Jahr)
Fertigstellungstatus / Leistungsstand
Auftraggeber
Ansprechpartner beim Auftraggeber
Kontaktdaten des Ansprechpartners mit aktueller Telefonnummer und E-Mail-Adresse
Eigenleistung / Nachunternehmereinsatz
Freiwillige weitere Angaben:
Zahl der eingesetzten Beschäftigten/
Ggf. Ergänzungen und zusätzliche individuelle nähere Angaben.
Referenz soll zur Bewertung Auswahlkriterium AK 1 herangezogen werden Ggf. "Ja" (max 5).
Ergänzende Angaben auf besonderer Anlage (ggf. "Ja" und ggf. Nr. eintragen)

TL2

Unnamed: 0	Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 5	Unnamed: 6	Unnamed: 9
	Name des Hauptbewerbers / Bewerbergemeinschaft		Name des erklärenden Unternehmens



TL3	Zahl der Fachrkäfte Softwareentwicklung und Führungskräfte aktuell, möglichst auch jeweils im Durchnitt eines Jahres der letzten drei Jahre
	Jahr	Aktuell	2025			2024.0	2023.0
	Im Durchschnitt des Jahres angestellte Fachkräfte der Softwareentwicklung
	Führungskräfte



			Ergänzende Angaben auf besonderer Anlage

				Ja	Anlage (Nr.)__________

				Nein



			[Zutreffendes bitte ankreuzen]

NU-EL

Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 6	Unnamed: 7


	NU-EL: Unterauftragsanteile / Eignungsleihe

	Name des Bieters/der Bewerber-/Bietergemeinschaft


	Name des erklärenden Unternehmens:


a)	Wir beabsichtigen Leistungen als Unteraufträge an Dritte (also an Unternehmen, die nicht selbst der Bieter oder Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft sind) zu vergeben:

	Ja

	Nein
			[Zutreffendes ankreuzen]
	Falls Ja zu a): Dies betrifft folgende Leistungen:

	Leistungen	Benanntes Unternehmen (freiwillig, außer bei Eignungsleihe, vgl. b))



	ggf. Erläuterungen auf besonderer Anlage			Anlage (Nr.)	___________

b)	Wir stützen uns zur Begründung unserer technischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit auf die Kapazitäten des der nachfolgend genannten Dritten:
		Nein

		Ja
	Falls Ja zu b): Der Dritte/die Dritten sind im Formblatt "Bieterangaben" benannt und bestätigen durch Erklärung im Formular ihre Verfügbarkeit. Eignungsnachweise des/der Dritten sind beigefügt.			Anlage (Nr.)	___________

c)	Wir stützen uns zur Begründung unserer finanziellen / wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (insbes. Umsatzstärke oder Bonität) auf die entsprechende Leistungsfähigkeit des/der folgenden Dritten:
		Nein

		Ja

	Falls Ja zu c): Der Dritte/die Dritten bestätigen durch Erklärung im Formblatt "Bieterangaben" ihre Verfügbarkeit. Eignungsnachweise des/der Dritten sind beigefügt.			Anlage (Nr.)	___________

W_E_26-168_DigiWohl_Formblätter_TNW.xlsx

Deckblatt

Antrag

AS

BA

WL

TL1

TL2

NU-EL