| Hinweis: dieses Formblatt ist ausgefüllt mit dem Teilnahmeantrag einzureichen von: jedem Unternehmen, dessen Kapazitäten der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft gemäß § 47 VgV zum Nachweis der Leistungsfähigkeit in Anspruch nimmt. |
| 1. Name des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft der / die plant, die Kapazitäten in Anspruch zu nehmen |
| 1. Im Vergabeverfahren |
| 1. Angaben und Erklärungen des sich verpflichtenden Unternehmens | |
| Name des Unternehmens: | |
| Straße, Hausnr.: | |
| PLZ, Ort: | |
| Land: |
| Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber die o.g. Bewerbergemeinschaft diesem/dieser mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen. |
| Beschreibung der (Teil-) Leistung(en): |
| Nur im Falle der wirtschaftlichen und finanziellen Eignungsleihe: Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/ die o.g. Bewerbergemeinschaft mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe zu haften. |
Darüber hinaus erklären wir,
- dass keine Gründe für einen Ausschluss gemäß § 123 Abs. 1 GWB und § 124 Abs. 1 GWB vorliegen und
- dass keine Verstöße gegen §§ 263, 264, 266 a, 298 StGB (Strafgesetzbuch), § 370 AO (Abgabenordnung) sowie §§ 8 Abs. 1 Nr. 2, 10 bis 11, 21 SchwarzarbeitsbekämpfungsG oder nach § 404 Abs. 1 bzw. Abs. 2 Nr. 3 SGB III (Drittes Buch Sozialgesetzbuch- Arbeitsförderung) oder nach §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1c, 1d, 1f oder Nr. 2 (ArbeitnehmerüberlassungsG oder nach § 19, 21 Abs. 1 bzw. Abs. 2 MindestlohnG oder nach § 21, 23 Abs. 1 bzw. Abs. 2 AentG (Arbeitnehmer-Entsendegesetz) genannten Straf- und Bußgeldvorschriften durch unser Unternehmen oder ein unserem Unternehmen zurechenbare Person vorliegen.
| Ort, Datum | Name/n des/r Erklärenden, (digitale/händische) Unterschrift |
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