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Anlage 5 - Eignungs- und Eigenerklärung 2026-ego-MV-12 Bereitstellung einer sicheren Dateiaustauschplattform

Name des Bieters	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Datum	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Inhalt

Eigenerklärung 1 - zu den zwingenden Ausschlussgründen nach § 123 GWB.......................................1

Erklärung 2 - zu den fakultativen Ausschlussgründen nach § 124 GWB.............................................1

Eigenerklärung 3 - bezüglich schwerer Verfehlungen, welche die Zuverlässigkeit in Frage stellen............3

Eigenerklärung 4 - zur Umsetzung von Art. 5 Absatz 3 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom........3

April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen.................3

angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren..............................3

Eigenerklärung 5, Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren.........4

Eigenerklärung 6 - Kleinere und mittlere Unternehmen..............................................................4

Erklärung 7 a - zur Berufshaftpflichtversicherung und zu sonstigen Versicherungen.............................4

Erklärung 7 b – zur Erklärung Berufsgenossenschaftsbeiträge........................................................4

Erklärung 7 c – (ggf.) Zertifikat Amtliches Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen (AVPQ)................5

Erklärung 8 – (ggf.) bei Bieter-/Bewerbergemeinschaft sind folgende Erklärungen abzugeben:...............5

Erklärung 9 - (ggf.) Verpflichtungserklärung zur Unterauftragsvergabe und Eignungsleihe.....................6

Erklärung 10 - zur Einhaltung der Mindestanforderungen nach dem Tariftreue- und Vergabegesetz..........6

Mecklenburg-Vorpommern (TVgG M-V) sowie nach der Vergabe- und Mindestarbeitsbedingungen............6

Verfahrensverordnung - VgMinArbV M-V.................................................................................6

Erklärung 11 - Angabe von Referenzen (Personalprofile/Qualifikationen).....Error! Bookmark not defined.

Erklärungen 12 - Ausschluss wegen falscher Erklärungen.............................................................7

Eigenerklärung 1 - zu den zwingenden Ausschlussgründen nach § 123 GWB Ich/Wir erkläre/n, dass:

a) Mir/Uns ist nicht bekannt, dass mein/unser Unternehmen in einem Landeskorruptionsregister eingetragen ist oder ein Verfahren anhängig ist, das eine Eintragung rechtfertigen würde. Mir/uns ist nicht bekannt, dass hinsichtlich meines/unseres Unternehmens eine Eintragung im Gewerbezentralregisternach § 150 a GewO vorliegt, die z.B. einen Ausschluss nach § 21 SchwarzArbG, § 19 Mindestlohngesetzes oder nach § 5 Arbeitsnehmerentsendegesetz rechtfertigen würde. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens aus dem Zertifizierungsregister zur Folge hat.

☐

Erklärung 2 - zu den fakultativen Ausschlussgründen nach § 124 GWB Ich/Wir erkläre/n, dass:
a) mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,	☐
b) mein/unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das	☐

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Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat;
c) mein/unser Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Abs. 3 GWB ist entsprechend anzuwenden;	☐
d) das mit anderen Unternehmen keine Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt wurden, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken;	☐
e) kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann;	☐
f) ich/wir nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war/en oder durch den Einbezug keine Wettbewerbsverzerrung entstanden ist, welche nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen, als einen Ausschluss beseitigt werden kann;	☐
g) mein/unser Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies dementsprechend auch nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat;	☐
h) mein/unser Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln; oder	☐
i) mein/unser Unternehmen nicht • versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen; • versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte; oder • fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.	☐

Hinweis zu Erklärung 1:

Sofern Ihr Unternehmen sich in einer der vorgenannten Situationen befindet, kann Ihr Unternehmen auch Nachweise dafür erbringen, dass es ausreichende Maßnahmen getroffen hat, dass trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes dieser nicht zur Anwendung kommt. Zu diesem Zweck hat Ihr Unternehmen nachzuweisen, dass es einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder es die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. Dieser Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung bzw. dem Angebot beizufügen.

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Eigenerklärung 3 - bezüglich schwerer Verfehlungen, welche die Zuverlässigkeit in Frage stellen Ich/Wir erkläre/n, dass:

a) seitens meines/unseres Unternehmens oder der im Unternehmen verantwortlich handelnden Personen (alle handlungs- und vertretungsberechtigten Personen) keine schweren Verfehlungen, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellen, vorliegen. Dies gilt insbesondere für folgende Fälle: Wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a GewO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB), Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB), kriminelle und terroristische Vereinigung im Ausland (§ 129b StGB), Geldwäsche (§ 261 StGB), Bestechung (§ 334 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Betrug (§§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265b StGB), Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Zeichnungen (§ 268 StGB), Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 98 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB), Gewässer- oder Bodenverunreinigung (§§ 324, 24a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), Steuerhinterziehung (§ 370 AbgabenO).

☐

b) Mir/Uns ist nicht bekannt, dass mein/unser Unternehmen in einem Landeskorruptionsregister eingetragen ist oder ein Verfahren anhängig ist, das eine Eintragung rechtfertigen würde. Mir/uns ist nicht bekannt, dass hinsichtlich meines/unseres Unternehmens eine Eintragung im Gewerbezentralregisternach § 150 a GewO vorliegt, die z.B. einen Ausschluss nach § 21 SchwarzArbG, § 19 Mindestlohngesetzes oder nach § 5 Arbeitsnehmerentsendegesetz rechtfertigen würde. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens aus dem Zertifizierungsregister zur Folge hat.

☐

Eigenerklärung 4 - zur Umsetzung von Art. 5 Absatz 3 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 08. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren Ich/Wir erkläre/n, dass:

a) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen zählen - russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, - juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder - natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.

☐

b) Ich/wir erkläre(n), dass am Auftrag keine Unternehmen im Sinne der Nr. 1 als Unterauftragnehmer, Eignungsleiher oder Lieferanten beteiligt sind (soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf die Unternehmen entfallen).

☐

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Eigenerklärung 5, Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren
	Gesamt-Nettoumsatz in EUR
2026	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
2025	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
2024	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Eigenerklärung 6 - Kleinere und mittlere Unternehmen

Unser Unternehmen ist ein Kleinstunternehmen bzw. gehört zu kleinen oder mittleren Unternehmen, gemäß der Definition in der Empfehlung 2003/361/EC der Kommission.

Kategorie Beschäftigte (Vollzeitäquivalente) Jahresumsatz oder Bilanzsumme Kleinstunternehmen bis 9 ≤ 2 Mio. € Kleine Unternehmen bis 49 ≤ 10 Mio. € Mittlere Unternehmen bis 249 ≤ 50 Mio. € Umsatz oder ≤ 43 Mio. € Bilanzsumme

☐ ja ☐ nein

Erklärung 7 a - zur Berufshaftpflichtversicherung und zu sonstigen Versicherungen

Ich/Wir bestätige/n die Mitgliedschaft in einer Berufshaftpflichtversicherung/sonstige Versicherung bei Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. unter der Versicherungsnummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. und dass ich/wir den Verpflichtungen zur Zahlung fristgerecht nachgekommen bin/sind. Für die gegenständlichen Auftrag besteht eine Haftpflichtversicherung in Höhe von Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Euro (mindestens 1.000.000 Euro). Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung liegt vor oder wird auf Verlangen nachgereicht.

☐

Erklärung 7 b – zur Erklärung Berufsgenossenschaftsbeiträge

Ich/Wir erklären, dass das Unternehmen Mitglied folgender Berufsgenossenschaften ist bzw. dass eine vergleichbare Unfalldeckung für Beschäftigte bei besteht: BG-Bezeichnung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Mitgliedsnummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ich/Wir erkläre/n, dass mein/unser Unternehmen den Verpflichtungen zur Zahlung der Beiträge zur Berufsgenossenschaft fristgerecht nachgekommen bin/sind.

☐

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Erklärung 7 c – (ggf.) Zertifikat Amtliches Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen (AVPQ)
Es liegt eine aktuelle Eintragung im Amtlichen Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (AVPQ) vor. Wir reichen das aktuelle Zertifikat (inkl. Zertifikatsnummer und Zugangscode) mit den Angebotsunterlagen ein.	☐

Erklärung 8 – (ggf.) bei Bieter-/Bewerbergemeinschaft sind folgende Erklärungen abzugeben:

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen einer Bieter- bzw. Bewerbergemeinschaft beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden.

Wir erklären1, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.

Bevollmächtigter Vertreter

Mitglied: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ust-ID: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ------------------------------------------------------- (Ort, Datum Unterschrift)

Weitere Mitglieder

Mitglied: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ust-ID: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ------------------------------------------------------ (Ort, Datum Unterschrift)

Mitglied: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ust-ID: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ------------------------------------------------------ (Ort, Datum Unterschrift)

Hinweis: Sollte die Bieter-/Bewerbergemeinschaft mehr als fünf Mitglieder umfassen, wird darum gebeten, diese auf einem Doppel dieses Formulars anzugeben.

1 Bei der Teilnahme am schriftlichen Vergabeverfahren haben alle Mitglieder diese Erklärung zu unterschreiben. 5

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Erklärung 9 - (ggf.) Verpflichtungserklärung zur Unterauftragsvergabe und Eignungsleihe
Unterauftragnehmer ☐ Der Unterauftragnehmer stellt für die oben bezeichnete(n) Leistung(en) die erforderlichen Mittel zur Verfügung. Eignungsleihe ☐ Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung ☐ die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ☐ die technische und berufliche Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Bewerber bzw. Bieter, die entsprechend erforderlichen Nachweise zur Verfügung zu stellen.
	Beschreibung der Leistung(en)	Benennung der vorgesehenen Unterauftragnehmer
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Erklärung 10 - zur Einhaltung der Mindestanforderungen nach dem Tariftreue- und Vergabegesetz Mecklenburg-Vorpommern (TVgG M-V) sowie nach der Vergabe- und Mindestarbeitsbedingungen Verfahrensverordnung - VgMinArbV M-V Ich/Wir erkläre/n, dass:
a) Ich/Wir erkläre/n, dass das mein/unser Unternehmen die Mindestanforderungen nach dem Tariftreue- und Vergabegesetz Mecklenburg-Vorpommern (TVgG M-V) bei öffentlichen Auftragsvergaben einhält und im Auftragsfall einhalten wird.	☐
b) Die schuldhafte Nichterfüllung der nach der abgegebenen Erklärung zu Mindestarbeitsbedingungen bestehenden Pflichten durch das Unternehmen berechtigt den Auftraggeber zur fristlosen Kündigung.	☐
Erklärung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 TVgG M-V – Mindestarbeitsbedingungen nach Maßgabe von Branchentarifverträgen
c) Mein Unternehmen verpflichtet sich, den Arbeitnehmenden bei der Ausführung der Leistung mindestens die Arbeitsbedingungen auf Grundlage der Branchentarifverträge folgender Tarifbereiche zu gewähren:	☐
d) IT-Dienstleistungen, § 2 Absatz 1 Nummer 5 MinArbBV M-V, Anhang II Nummer 5 der MinArbBV M-V
Erklärung nach § 8 Absatz 1 Satz 1 TVgG M-V – Vergaberechtlicher Mindestlohn

d)		IT-Dienstleistungen,		§	2	Absatz	1	Nummer	5	MinArbBV	M-V,	Anhang	II	Nummer	5	der
		MinArbBV	M-V

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e) Soweit nach der MinArbV M-V keine Pflichten zur Gewährung Mindestarbeitsbedingungen nach Maßgabe von repräsentativen Tarifverträgen oder Branchentarifverträgen bestehen, verpflichtet sich mein Unternehmen sich, den Arbeitnehmenden bei der Ausführung der Leistung einen Vergaberechtlichen Mindestlohn von 14,68 Euro (brutto) pro Stunde zu zahlen.	☐
Kontrollen gemäß § 15 TVgG M-V
f) Mein Unternehmen verpflichtet sich, Kontrollen im Rahmen von § 15 TVgG M-V zuzulassen, nicht zu behindern und die erforderlichen Mitwirkungshandlungen vorzunehmen.	☐
Erklärung nach § 9 Absatz 1 Satz 1 TVgG M-V
a) Mein Unternehmen verpflichtet sich, Nachunternehmen die für das Unternehmen geltenden Pflichten aufzuerlegen und die Beachtung dieser Pflichten durch das/die Nachunternehmen zu überwachen. Dies gilt insbesondere auch für die folgenden Erklärungen, nach § 16 TVgG M-V.	☐
b) Die schuldhafte Nichterfüllung der nach der abgegebenen Erklärung zu Mindestarbeitsbedingungen bestehenden Pflichten durch das Unternehmen berechtigt den Auftraggeber zur fristlosen Kündigung.	☐

Erklärungen 12 - Ausschluss wegen falscher Erklärungen
a) Mir/Uns ist bekannt, dass die Nichtabgabe oder Unrichtigkeit der vorstehenden Erklärungen dieses Formblatts zu Ausschluss unseres Unternehmens vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann.
b) Des Weiteren ist mir/uns bekannt, dass ein Ausschluss infolge unrichtiger Angaben oder aufgrund einer fristlosen Kündigung Schadenersatzansprüche des Auftraggebers zu Lasten meines/unseres Unternehmens auslösen kann.

Ort, Datum Unterschrift

Bitte unterzeichnen Sie die Eigenerklärung in Textform. Bei Teilnahme am elektronischen Vergabeverfahren ersetzt die Textform grundsätzlich die händische Unterschrift.

Die obenstehende Unterschrift gilt für sämtliche Bestandteile dieses Formblatts. Ist das Formblatt an dieser Stelle nicht unterschrieben, gelten die geforderten Eigenerklärungen und Angaben als nicht abgegeben, so dass der Bieter zwingend vom weiteren Vergabeverfahren auszuschließen ist.

Anlage 5 Eignungs- und Eigenerklärung (PDF).pdf

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