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t llü f e g s u a z t u h c s d n a r B t a r e f e R m o v d r iW
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| Erlaubnisschein (nach Möglichkeit 3 Tage im Voraus) | Feuergefährliche Arbeiten (z.B. Schweißen) sowie andere | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| gefährliche Arbeiten (z.B. Gefahrstoffe, Arbeiten unter Spannung) | ||||||
| Ausführender In Druckbuchstaben, vollständige Angaben | ........................................................................................ Vor- und Nachname in Druckbuchstaben Tel für Rückfragen: ……………………………... | .............................................................................. Firma bzw. Abteilung Datum Antragstellung:……………………………... | ||||
| Arbeitsort Gebäude, Stockwerk und Raum angeben | Zentralgebäude Technikgebäude Mutter-Kind-Zentrum Verwaltungsgebäude 2 Energiezentrale Versorgungsgebäude Verwaltungsgebäude 3 Betriebsgelände ……………………………………. Stockwerk: ………………. Raum/Bereich: ...…….………………….………….……….…… | |||||
| Zeitdauer (max eine Woche) | Datum: ................................................... von .......................... bis .......................... Uhr | |||||
| Tätigkeit Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennung möglich | Schweißen Löten Trennschleifen | Trennschneiden offene Flamme Strom, Spannung | Staubentwicklung Sonstiges: …..…..…………...... | Gefahrstoffe: (Art, Menge) …..…..……..……… | ||
| Brandmelde- und Löschanlagen schalten Fehlalarm vermeiden, Funktion gewährleisten | Folgende Anlagen bzw. Meldelinien werden für die Dauer der Arbeiten durch die Zentrale | |||||
| Leitwarte (ZLT) abgeschaltet. Änderungen sind unverzüglich über Tel. 117 an die ZLT melden. | ||||||
| Rauchmelder: ............................................................................................................. | ||||||
| Druckknopfmelder: ……..………….……..………..…............…….…............................ | ||||||
| Löschanlagen: ……………………………..……………………………………………..... | ||||||
| Sicherheits- vorkehrungen (wird durch die BetrFW festgelegt) Name: …………………. Ausgeführt: …………… | Entfernen sämtlicher brennbarer Gegenstände, Verkleidungen, Isolierungen Materialien | |||||
| und Staubablagerungen im Umkreis von 10 m zur Arbeitsstelle | ||||||
| Abdecken ortsfester brennbarer Stoffe und Gegenstände (z.B. Dehnfugen, Holzbalken, -wände, | ||||||
| -fußöden, -gegenstände, Kunststoffteile) mit geeigneten Mitteln und ggf. deren Anfeuchten | ||||||
| Abdichten von Öffnungen (z.B. Fugen, Ritzen, Mauerdurchbrüchen, | ||||||
| Rohröffnungen, Rinnen, Kamine, Schächte zu benachbarten Bereichen | ||||||
| Bereitstellung von Löschmitteln: …………………………………………………………………… | ||||||
| …………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||
| Andere Maßnahmen: ...………………………….………………………..………………… | ||||||
| Brandwache Schutz vor unbemerkter Brandentstehung (wird durch die BetrFW festgelegt) | nicht erforderlich | |||||
| während der Arbeit durch (Name): ................................................................................ | ||||||
| 2 Std. nach Arbeitsende durch (Name): …….................................................................. | ||||||
| nach Ende der Brandwache Kontrolle durch Sicherheitsdienst. bis 2 Std. danach | ||||||
| Alarmierung intern: 112 mobil: 0821 / 400-112 | Im Brandfall und für andere Notfälle alarmieren Sie immer die Zentrale Leitwarte im | |||||
| Medizincampus. Über jeden Hausapparat ohne Vorwahl möglich ! | ||||||
| Standort: nächstes Telefon: ....................................... Druckknopfmelder: ………................ | ||||||
| Melden Sie: Wer ruft an? Wo ist der Notfall? Was ist passiert? | ||||||
| Sicherheits- maßnahmen bei Explosions- gefahren (wird durch Ex- Beauftragten festgelegt) Name: ……………………. Ausgeführt: ……………… | Entfernen sämtlicher explosionsfähiger Stoffe und Gegenstände– auch Staubablagerungen und | |||||
| Behälter mit gefährlichem Inhalt oder mit dessen Resten | ||||||
| Abdichten von ortsfesten Behältern, Apparaten oder Rohrleitungen, die brennbare Flüssigkeiten, | ||||||
| Gase oder Stäube enthalten oder enthalten haben, ggf. in Verbindung mit lufttechnischen | ||||||
| Maßnahmen | ||||||
| Durchführen lufttechnischer Maßnahmen nach EX-RL in Verbindung mit messtechnischer | ||||||
| Überwachung | ||||||
| Aufstellen von Gaswarngeräten | ||||||
| Aufhebung der Sicherheitsmaßnahmen: Name………………… Unterschrift…………………… |
Ohne die genannten Sicherheitsvorkehrungen dürfen gefährliche Arbeiten nicht begonnen werden! Bei Zuwiderhandlungen kann die sofortige Beendigung der gefährlichen Arbeiten veranlasst werden. Der Erlaubnisschein ist am Arbeitsort durch den Ausführenden bereit zu halten.
Name (leserlich) und Unterschrift Name (leserlich) und Unterschrift Name (leserlich) und Unterschrift Auftraggeber / Projektleitung Ausführender Sicherheitsdienst Kopie an: ZLT - Fax-Nr. 2009, Sicherheitsdienst - Fax-Nr. 174787, Betriebsfeuerwehr - Fax-Nr. 4622
Universitätsklinikum Augsburg, Stabsstelle Arbeitssicherheit und Umweltschutz Version: 06, Stand: 01 / 2025