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Anlage zum Angebot zur Ausschreibung mit der Vergabenummer
Eigenerklärungen zur Eignung
- Daten zur Abfrage beim Wettbewerbsregister
| Firma: | |
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| Rechtsform: | |
| Straße, Hausummer: | |
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| Registerart: | HRA HRB |
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- Registereintragungen Ich bin/Wir sind
im Handelsregister eingetragen. in einem sonstigen Register eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. bei einer anderen berufsständischen Kammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Auf Verlangen der Vergabestelle, werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung bzw. Gewerbeummeldung, Handels-, Vereins- Partnerschafts- oder Genossenschaftsregisterauszug (je nach Rechtsform und Eintragungspflicht) und eine Mitgliedsbescheinigung bei der Handwerkskammer, der Industrie- und Handelskammer oder einer anderen berufsständischen Kammer.
- Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft
Auf Verlangen der Vergabestelle werde(n) ich/wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
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- Erklärung zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
- Erklärung zur Zuverlässigkeit
Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt.
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfülle(n).
Nur ankreuzen, wenn die folgende Aussage zutrifft: Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch Maßnahmen zur Selbstreinigung (§ 125 GWB) ergriffen habe(n), durch die die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. Auf Verlangen der Vergabestelle werde(n) ich/wir entsprechende Nachweise vorlegen.
- Erklärung zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträgen
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Auf Verlangen der Vergabestelle werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen1 sowie eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Krankenkasse bei der die meisten Beschäftigten meines/unseres Unternehmens versichert sind vorlegen.
- Erklärung zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.
Auf Verlangen der Vergabestelle werde(n) ich/wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
- Erklärung zur Berufs-/ Betriebshaftpflichtversicherung
Ich/Wir erklären, dass eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung mit den geforderten Mindestdeckungssummen bereits besteht oder im Zuschlagsfall unverzüglich entsprechend angepasst wird.
Auf Verlangen der Vergabestelle werde(n) ich/wir eine Kopie des Versicherungsscheines bzw. eine Versicherungsbestätigung vorlegen.
1 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt Seite 2 von 3
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- Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Art und Umfang Auftraggeber Auftragszeitraum Auftragswert Telefonnummer der Leistung inkl. in € pro Jahr und Mailadresse Ausführungsort (brutto) des Ansprech- partners beim AG2
2 Vollständige Kontaktdaten der Referenzgeber (Name, Tel.) sind Mindestvoraussetzung; datenschutzrechtliche Bestimmungen (z. B. DSGVO) entbinden nicht von dieser Pflicht (anonymisierte Referenzen sind nicht bewertbar). Fehlende Angaben oder nachträglich geforderte Unterlagen müssen spätestens innerhalb einer gesetzten Nachfrist vollständig vorliegen, andernfalls erfolgt der zwingende Ausschluss des Angebots. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Bewerbungsbedingungen. Seite 3 von 3