Anlage 1 Zulassungsformular.pdf

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Anlage Zulassungsformular

Zulassungsformular

1. Angaben zum Unternehmen

Name des antragstellenden Unternehmens:

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Bieter Mitglied einer Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer

Falls zutreffend:

Ich bin / Wir sind im Amtlichen Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen (AVPQ) eingetragen

unter der Nummer:

Zugangscode:

Ich bin / Wir sind in die Liste des Vereins für die Präqualifikation von Bauunternehmen e.V. (PQ-VOB) eingetragen

unter der Nummer:

Hinweis: Sollten Sie zertifiziert sein, ist die Angabe der entsprechenden Nummer (und ggf. des Zugangscodes) ausreichend und die Eigenerklärung muss nicht weiter ausgefüllt werden.

2. Ausschlussgründe

Ich erkläre / Wir erklären, dass:

für mein / unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen

zu meinem / unserem Unternehmen ein Eintrag im Wettbewerbsregister gespeichert ist. Jedoch hat mein / unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen, die jederzeit nachprüfbar sind und der Registerbehörde zur Prüfung vorgelegt werden.

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3. Gewerberechtliche Voraussetzungen

Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

4. Angaben zu vergleichbaren Leistungen

Ich / wir erkläre(n), dass ich / wir in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe / haben. (Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.) Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir nach Aufforderung vergleichbare Referenzen aus den letzten drei Jahren, mit mindestens folgenden Angaben benennen: Referenzgeber, Ansprechpartner, Art der ausgeführten Leistung, Auftragssumme, Ausführungszeitraum.

5. Erklärung zum Mindestlohngesetz gemäß § 19 Abs. 3

Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin / sind.

6. Angaben zum Mindestlohngesetz gemäß § 19 Abs. 4

Ab einer Auftragssumme von 50.000 € pro Einzelabruf wird die Auftraggeberin von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgefordert werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern. Hierfür werden nachfolgende Daten benötigt:

Firmenname:

Rechtsform:

Straße: Nr.

PLZ: Ort: Land:

Registergericht / Genehmigungsbehörde:

Umsatzsteuer-ID:

Nummer der Eintragung in einem öffentlichen Register oder Geschäftsnummer der Genehmigungsbehörde:

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7. Ansprechpartner des Auftragnehmers

Falls mein / unser Angebot bezuschlagt wird, steht folgende / r Ansprechpartner / in für die zukünftige Abwicklung zur Verfügung:

Nachname: Vorname:

Email: Telefon:

8. Handelsregister / Berufsregister

Ich bin / Wir sind im Berufs- / Handelsregister eingetragen

unter der Nummer:

beim Amtsgericht:

Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Berufs- / Handelsregister verpflichtet.

Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich / wir eine entsprechende Bescheinigung zur Bestätigung auf Verlangen vorlegen.

9. Angaben zum Umsatz

Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.

Jahr Umsatz in €

10. Angaben zu Insolvenzverfahren & Liquidationen

Ich / Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein / unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich / werden wir ihn vorlegen.

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11. Angaben zur Zahlung von Steuern & Abgaben

Ich / wir erkläre(n), dass ich / wir meine / unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe / haben. Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich / wir bei Bedarf eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein / unser Unternehmen beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeits-bescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt) vorlegen.

12. Betriebs- / Berufshaftpflicht

Ich / wir erkläre(n), dass ich / wir über eine Betriebs- / Berufshaftpflichtversicherung verfüge / n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

und ich / wir diese während der gesamten Laufzeit aufrechterhalten werde / n. Auf Verlangen lege / n ich / wir entsprechende Nachweise vor.

13. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 – Sanktionen der EU gegen

Russland

Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Bewerber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.

Ein Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift besteht

a. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers / Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers / Bieters in Russland,

b. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent,

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c. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutreffen.

Bereits vor dem 9. April 2022 geschlossene Verträge mit solchen Personen oder Unternehmen mit Bezug zu Russland dürfen nur bis zum 10. Oktober 2022 fortgeführt werden

Ich / wir erkläre(n), dass für mein / unser Unternehmen keiner der in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle zutrifft.

Falls wir zur Ausführung des Auftrages Teile der Leistungen nicht selbstständig erbringen erkläre / n ich / wir zudem, dass

• die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.

• auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

14. Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich / Wir erkläre(n), dass wir den Umfang der Datenverarbeitung nach Artikel 6 Absatz 1b DSGVO (EU-Datenschutzgrundverordnung) durch die Deutsche Rentenversicherung Hessen mit nachfolgendem Inhalt zur Kenntnis genommen haben:

Für die Sicherheit bei der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist die:

Deutsche Rentenversicherung Hessen vertreten durch die Mitglieder der Geschäftsführung, Herrn Dr. Michael Stegmann und Herrn Thomas Hild-Füllenbach, Städelstraße 28, 60596 Frankfurt am Main verantwortlich.

Unsere behördliche Datenschutzbeauftragte erreichen Sie unter:

Deutsche Rentenversicherung Hessen Die Datenschutzbeauftragte Städelstraße 28, 60596 Frankfurt am Main eMail: datenschutz@drv-hessen.de De-Mail: post@drv-hessen.de-mail.de

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Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung:

Wir verarbeiten personenbezogene Daten im Einklang mit den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und dem Hessischen Datenschutz- und Informationsfreiheitsgesetz (HDSIG):

Zur Erfüllung von vertraglichen Pflichten (gem. Artikel 6 Absatz 1b DSGVO)

Die Verarbeitung von Daten erfolgt zur Vorbereitung, Durchführung und Abwicklung von Liefer- und Dienstleistungen bei der Deutschen Rentenversicherung Hessen. Die Zwecke der Datenverarbeitung richten sich in erster Linie nach den Bestimmungen zur Durchführung von Vergabeverfahren, zur Durchführung von vorvertraglichen und vertraglichen Maßnahmen, und ggf. der Abwicklung von Rahmenvereinbarungen.

Dabei handelt es sich insbesondere um personenbezogene Daten wie zum Beispiel Name, postalische Anschrift, E-Mail-Adresse, Telefonnummer, Bankdaten, die allein zum Zwecke der Vorbereitung und Durchführung des Vertragsverhältnisses notwendig und erforderlich sind.

Vorgenannte Daten werden zum Zwecke von Verarbeitungstätigkeiten gem. Artikel 30 Absatz 1 DSGVO intern an Mitarbeiter weiter gereicht, die mit der Vorbereitung, Entscheidung und Durchführung von Verträgen befasst sind.

Insofern wir Angaben über Wirtschaftsteilnehmer (Unternehmen) speichern, handelt es sich regelmäßig nicht um Daten von natürlichen Personen, die dem Datenschutzrecht unterliegen. Sofern Sie Daten von natürlichen Personen an uns weiterreichen (Außendienstmitarbeiter, Servicemitarbeiter, etc.) verpflichten Sie sich hiermit, sich vorab eine Einwilligung zur Datenverarbeitung von den entsprechenden Mitarbeitern einzuholen.

Mögliche Empfänger personenbezogener Daten:

Personenbezogene Daten dürfen an andere Personen oder Stellen weitergegeben werden, wenn Sie dem zugestimmt haben oder die Weitergabe gesetzlich zugelassen ist.

Innerhalb der DRV Hessen erhalten diejenigen Stellen Zugriff auf Ihre Daten, die diese zur Erfüllung ihrer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten benötigen. Auch von der DRV Hessen eingesetzte Auftragsverarbeiter (Art. 28 DSGVO) können zu diesen Zwecken Daten erhalten, wenn sie die Vertraulichkeit und entsprechende schriftliche datenschutzrechtliche Weisungen wahren. Außerhalb der DRV Hessen erhalten Ihre personenbezogenen Daten bei entsprechender Erforderlichkeit beispielsweise:

• weitere Bieter, die nicht für den Zuschlag berücksichtigt worden sind (Merkmale und Vorteile des erfolgreichen Angebots sowie den Namen des erfolgreichen Bieters), • sonstige Personen/Stellen durch öffentliche Bekanntgabe nach Durchführung einer Ausschreibung.

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Ihre Rechte:

Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Sollten Sie Ihr Widerspruchsrecht ausüben, erfolgt der Ausschluss aus dem Vergabeverfahren.

Sammelerklärung

Die Richtigkeit der in den vorigen Abschnitten angekreuzten und ausgefüllten Angaben bestätige / n ich / wir hiermit mit folgender Erklärung in Textform i. S. d. § 126b BGB:

(Ort, Datum)

(Name des Erklärenden)

(Unterschrift)