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Antrag
auf Ausstellung einer Zutrittsberechtigung zu Liegenschaften der Polizei Berlin und Einverständniserklärung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung
Ich willige ein, dass die Polizei Berlin eine Zuverlässigkeitsüberprüfung meiner Person gemäß den Erläuterungen des Hin- weisblatts zu diesem Antrag durchführt. Zu diesem Zwecke nimmt die Polizei Berlin Einsicht in die polizeilichen Informations- systeme (POLIKS, INPOL-Z, IN-POL-Fall/PIAV, Casa1 und SIS) und übermittelt die dort über mich vorliegenden Erkenntnisse an die zuständige sachbearbeitende Dienststelle. Mir ist ausdrücklich bekannt, dass ich die Einwilligung zu der Zuverlässig- keitsüberprüfung verweigern kann. Meine Arbeitgeberin / mein Arbeitgeber / der Vereinsvorstand wird über das Ergebnis2 der Zuverlässigkeitsüberprüfung, jedoch nicht über die Gründe der Entscheidung informiert.
Mir ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig ist. Diese kann jederzeit widerrufen werden. Wird sie nicht erteilt oder widerru- fen, kann kein Zutritt zu den Liegenschaften der Polizei Berlin gewährt werden. Sollten während der Tätigkeit in einer Liegen- schaft der Polizei Berlin neue Erkenntnisse über meine Person bekannt werden, wird eine erneute Zuverlässigkeitsüberprü- fung durchgeführt. Die Zuverlässigkeitsüberprüfung ist regelmäßig nach einem Jahr auf eigenen Antrag hin zu wieder- holen. Meine personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung durch die Polizei Berlin gespeichert.
Mitarbeitende von Sicherheitsdienstleistern bei der Polizei Berlin übersenden als Anlage zu diesem Antrag eine Kopie des Nachweises über die bei einer Industrie- und Handelskammer abgelegte Sachkundeprüfung gem. § 34a Gewerbeordnung.
Eine Kopie/Scan meines im Antrag angegebenen gültigen Personaldokumentes habe ich diesem Antrag beigefügt. Mir ist bekannt, dass anderenfalls mein Antrag nicht bearbeitet werden kann.
| Von der antragstellenden Person auszufüllen (Bitte leserlich oder in Druckbuchstaben) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Familienname | alle Vornamen (Rufnamen unterstreichen) | Staatsangehörigkeit | Geschlecht3 | |||
| Geburtsname (auch evtl. frühere Familiennamen) | Geburtsdatum | Geburtsort, Kreis, ggf. Geburtsland4 | ||||
| Aktueller Wohnsitz5 (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) | ||||||
| Wohnsitze der letzten 3 Jahre (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) 1. 2. 3. | ||||||
| Ist eine Mitnahmeberechtigung er- forderlich? □ □ M Ja Nein | Haben / Hatten Sie bereits einen Sicherheitsausweis bzw. eine Erlaubniskarte? □ □ Nein Ja Zuletzt im Kalenderjahr 20……….. Erlaubnisnr.:………………………………………………….. | |||||
| Firma / Verein Firmenname/Verein: Anschrift und Telefonnummer: Ausgeübte Tätigkeit: | ||||||
| Hauptauftragnehmer (für Nachunternehmen): Datum der Antragstellung Unterschrift der antragstellenden Person Telefonnummer |
(im Original u. vom Antragsteller selbst) Vom Arbeitgebenden/Unternehmen/Vereins-Vorstand auszufüllen
Ein satzort (Für welche Liegenschaft/en der Polizei Berlin wird der Zugang benötigt? Ggf. eine Aufstellung der Liegenschaften beifügen)
- ……………………………………………… 2. ………………………………………………………….. 3. …………………………………………
Hiermit bestätige ich als bevollmächtigte Person die Angaben der antragstellenden Person zum Antragsgrund.
Name und Funktion der bevollmächtigten Person:
Datum Telefonnummer Unterschrift Stempel
1 eFBS ab dem 2. März 2022. 2 Die Übermittlung beschränkt sich auf die Auskunft zum Vorliegen von Sicherheitsbedenken. 3 Hierbei ist die Geschlechtsidentität aus dem Melderegister im Sinne des Bundesmeldegesetzes anzugeben. 4 Nur anzugeben im Fall einer Geburt im Ausland. 5 Bei Zuzug aus dem Ausland auch den Staat und die letzte Anschrift im Inland.