Anlage 4_Formular_zum_Eignungsnachweis_2026.docx

Anlage 4

Formular zum Eignungsnachweis

VG-126-26 – Rahmenvertrag über Energieberatungs- und Sachverständigenleistungen von Energie-Effizienz-Experten

Offenes Verfahren (VgV)

der

Name Bieter/Bietergemeinschaft

A. Angaben zum Bieter/zur Bietergemeinschaft 3

B. Auftragsbedingungen (Ziffer 2.1.4 der Bekanntmachung) 6

C. Persönliche Lage des Bieters (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung) 7

D. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung) 8

Nr. 2. Umsatz des Bieters mit vergleichbaren Leistungen in den letzten drei Jahren: 8

E. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung) 9

Nr. 3. Nachweise zur fachlichen Qualifikation (Schlüsselpersonen): 9

Nr. 4. Spezialexpertise Denkmal: 9

Nr. 5: Referenzen für vergleichbare Leistungen 9

F. Schlusserklärung 11

1. Angaben zum Bieter/zur Bietergemeinschaft[1]

Vollständige Bezeichnung des Bieters/des vertretungsberechtigten Mitglieds der Bietergemeinschaft

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter

Anschrift (inklusive Emailadresse und Telefon)

Im Falle einer Bietergemeinschaft ist mit dem Angebot eine Erklärung aller Mitglieder der Bietergemeinschaft abzugeben, wonach diese im Auftragsfall eine Arbeitsgemeinschaft mit gesamtschuldnerischer Haftung gründen und die ein Mitglied zur Durchführung des Vergabeverfahrens ermächtigt.

☐ Bietergemeinschaftserklärung ist beigefügt.

Im Falle, dass sich der Bieter hinsichtlich seiner Eignung auf die Ressourcen von Drittunternehmen bezieht, ist mit dem Angebot eine Erklärung der Drittunternehmen einzureichen, wonach diese dem Bieter im Auftragsfall ihre Ressourcen zur Verfügung stellen.

☐ Nachunternehmererklärungen sind beigefügt.

Im Falle einer Bietergemeinschaft ist diese Seite für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen:

Vollständige Bezeichnung des Mitglieds der Bietergemeinschaft

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter

Anschrift (inklusive Emailadresse und Telefon)

vorgesehene Leistungsanteile

Im Falle, dass sich der Bieter hinsichtlich seiner Eignung auf die Ressourcen von Drittunternehmen bezieht, ist diese Seite für jedes Drittunternehmen (Nachunternehmer) auszufüllen:

Vollständige Bezeichnung des Drittunternehmens

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter

Anschrift (inklusive Emailadresse und Telefon)

vorgesehene Leistungsanteile

1. Auftragsbedingungen (Ziffer 2.1.4 der Bekanntmachung)

Folgende Erklärungen sind als Anlage beigefügt (zutreffendes bitte ankreuzen):

[ ] Erklärung zu Artikel 5k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 (EU-Russland-Sanktionen)

[ ] Bietererklärung zur Einhaltung der umwelt- und menschenrechtsbezogenen Bestimmungen in der Lieferkette (Lieferkettensorgfaltspflichten)

[ ] Verpflichtungserklärung zur Vertraulichkeit und zum Datenschutz (DSGVO)

[ ] Bietererklärung gem. Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz (BerlAVG)

[ ] Erklärung zur Frauenförderverordnung (FFV) des Landes Berlin gemäß § 9 BerlAVG

Hinweis: Bei Bietergemeinschaften sind die Erklärungen von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Formulare für diese Erklärungen sind in den Vergabeunterlagen enthalten. Soweit sich der Bieter der Ressourcen von Drittunternehmen bedienen will (Nachunternehmereinsatz) ist die Abgabe dieser Erklärungen nicht erforderlich.

1. Persönliche Lage des Bieters (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung)

Wir erklären (zutreffendes bitte ankreuzen):

1. Ausschlussgründe

[ ] Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB und MiLoG liegen bei uns nicht vor. Das entsprechende Formblatt ist unterzeichnet beigelegt.

[ ] Ausschlussgründe liegen vor, nämlich:

Hinweis: Bei Bietergemeinschaften ist diese Erklärung von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Soweit sich der Bieter der Ressourcen von Drittunternehmen bedienen will (Nachunternehmereinsatz) ist die Abgabe dieser Erklärung durch die Nachunternehmer nicht erforderlich.

1. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung)

Nr. 2. Umsatz des Bieters mit vergleichbaren Leistungen in den letzten drei Jahren:

Vorgenannte Daten beinhalten Umsätze (zutreffendes ankreuzen, Tabellen ggf. erweitern):

[ ] folgender Mitglieder der Bietergemeinschaft

Vorgenannte Daten beinhalten Umsätze (zutreffendes ankreuzen, Tabellen ggf. erweitern):

[ ] folgender Nachunternehmer

1. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (Ziffer 5.1.9 der Bekanntmachung)

Nr. 3. Nachweise zur fachlichen Qualifikation (Schlüsselpersonen):

Der Bieter muss den Nachweis erbringen, dass die für die Leistungserbringung eingesetzten Schlüsselpersonen in der Energie-Effizienz-Expertenliste (EEE-Liste) der dena für die folgenden Kategorien gelistet sind:

• Nachweis Wohngebäude ist dieser Bewerbung beigefügt

[ ] Ja.

[ ] Nein.

• Nachweis Nichtwohngebäude ist dieser Bewerbung beigefügt

[ ] Ja.

[ ] Nein.

Nr. 4. Spezialexpertise Denkmal:

Der Bieter muss den Nachweis erbringen, dass er in der dena-Zusatzkategorie „Energieberatende für Baudenkmale und sonstige besonders erhaltenswerte Bausubstanz“ (Wohngebäude oder Nichtwohngebäude) gelistet ist. Alternativ dazu kann der Bieter eine Zertifizierung als Sachverständige/r nach dem Anerkennungsschema der WTA (Wissenschaftlich-Technische Arbeitsgemeinschaft für Bauwerkserhaltung und Denkmalpflege) nachweisen.

Nachweis Spezialexpertise Denkmal ist dieser Bewerbung beigefügt

[ ] Ja.

[ ] Nein.

Nr. 5. Referenzen für vergleichbare Leistungen

Referenz 1

Referenz 2

Referenz 3

(Liste ggf. erweitern)

1. Schlusserklärung

Wir haben vorstehende Erklärungen wahrheitsgemäß abgegeben. Wir sind uns bewusst, dass unzutreffende Angaben zum Ausschluss unseres Angebots führen können.

Ort, Datum

Name des Bieters bzw. des vertretungsberechtigten Mitglieds der Bietergemeinschaft

1. Auch im Falle einer Bietergemeinschaft ist dieses Formular nur einmal für die Bietergemeinschaft auszufüllen! ↑