Anlage D5 Einverständniserklärung Zuverlässigkeitsüberprüfung Externe.pdf

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Einwilligungserklärung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung

des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin / des Bewerbers / der Bewerberin

Geschlecht weiblich männlich

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Nachname Geburtsname/anderer Name

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Vorname 2. Vorname

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Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort

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Geburtsdatum Geburtsort und Geburtsland

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Nationalität (wie im Ausweis angegeben) Ausweisart (Reisepass oder Personalausweis)

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Ausweisnummer Ausweis gültig bis

Entsendende Firma: ...........................................................................................................

Ansprechpartner im LZPD: .................................................................................................

Hiermit willige ich ausdrücklich ein, dass das Landesamt für Zentrale Polizeiliche Dienste

NRW eine Zuverlässigkeitsüberprüfung über die Anwendung Online Sicherheitsprüfung

(OSiP) im Zusammenhang mit der Aufnahme einer Tätigkeit beim, bzw. für das Landes-

amt für Zentrale Polizeiliche Dienste NRW durchführen darf.

Der Verarbeitung meiner personenbezoegenen Daten nach Maßgabe der beigefügten

Information zur Verarbeitung personenbezogener Daten stimme ich zu. Diese habe ich

zur Kenntnis genommen und inhaltlich verstanden.

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Ort, Datum Unterschrift

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Information zur Verarbeitung personenbezogener Daten durch das LZPD NRW

für Zuverlässigkeitsüberprüfungen im Rahmen von Auftragstätigkeiten

Aufgrund Ihrer Tätigkeit im Rahmen eines Auftrags des LZPD NRW werden im erforderlichen Umfang für eine Zuverlässigkeitsüberprüfung Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet. Im Sinne der Art. 13, 14 EU Datenschutz- Grundverordnung 2016/679 (EU DSGVO 2016/679) gibt das LZPD NRW Ihnen für die Bearbeitung Ihrer personen- bezogenen Daten folgende Informationen:

1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen lung an andere Polizeibehörden Erkenntnisse zu Ihrer Per- Landesamt für Zentrale Polizeiliche Dienste son vorhanden sind, werden diese uns im Rahmen der Zu- Nordrhein-Westfalen verlässigkeitsüberprüfung übermittelt. Schifferstr. 10 47059 Duisburg 6. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Da- Telefon: 0203 4175-0 ten Fax: 0203 4175-7299 (während der Bürodienstzeiten) Ihre personenbezogenen Daten werden nach Ablauf Ihrer E-Mail: poststelle.lzpd@polizei.nrw.de Auftragstätigkeit in unserem Haus noch 5 Jahre* aufbe- wahrt.
2. Kontaktdaten des behördlichen Datenschutzbeauf- *Verjährungsfrist gem. § 78 i.V.m. § 353b StGB tragten Behördlicher Datenschutzbeauftragter 7. Betroffenenrechte – persönlich – Nach Maßgabe von Art. 15 EU DSGVO 2016/679 haben Sie Landesamt für Zentrale Polizeiliche Dienste das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Nordrhein-Westfalen Daten im Rahmen der zu 3. angeführten Zwecke einschließ- Schifferstr. 10 lich eventueller Empfänger und der geplanten Speicher- 47059 Duisburg dauer zu erhalten. Sollten nach Ihrer Meinung unrichtige Telefon: 0203 4175-0 personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen Fax: 0203 4175-7299 (während der Bürodienstzeiten) gemäß Art. 16 DSGVO 2016/679 ein Recht auf Berichtigung E-Mail: datenschutz.lzpd@polizei.nrw.de zu. Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so kön- nen Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung
3. Zwecke und Rechtsgrundlage der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung ein- Für Ihre Auftragstätigkeit im LZPD NRW ist aus Gründen legen (Art. 17, 18 und 21 EU DSGVO 2016/679). der Aufrechterhaltung der Sicherheit unseres Hauses im Zudem haben Sie das Recht, zur Klärung aller Fragen, die Hinblick u.a. auf Ihren Zugang zu den Räumlichkeiten und sich im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer perso- der Technik eine Zuverlässigkeitsüberprüfung erforderlich. nenbezogenen Daten und mit der Wahrnehmung Ihrer Hierfür wird gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a) EU DSGVO 2016/679 Rechte gemäß dieser Verordnung ergeben, den Daten- eine Einwilligung Ihrerseits benötigt wird. Diese erfolgt mit- schutzbeauftragten des LZPD NRW zu Rate zu ziehen. tels einer von Ihnen unterschriebenen Einwilligungserklä- rung gemäß den Vorgaben des Art. 7 EU DSGVO 8. Beschwerderecht 2016/679. Sie haben weiterhin das Recht, sich bei Beschwerden an die zuständige Aufsichtsbehörde (in NRW die Landesbeauf-
4. Empfänger und Kategorien von Empfängern tragte für Datenschutz und Informationsfreiheit) zu wenden. Ihre Daten werden grundsätzlich vom LZPD NRW verarbei- tet. Dort erhalten nur diejenigen Stellen Ihre Daten, die mit Kontaktdaten: der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung betraut LDI NRW sind. Im Rahmen dieser Maßnahme können Ihre Daten Kavalleriestr. 2-4 auch an andere Polizeibehörden übermittelt werden. 40213 Düsseldorf Telefon: 0211 38424-0
5. Datenübermittlung durch andere Stellen Telefax: 0211 38424-10 Soweit im Rahmen der zu 4. angeführten Datenübermitt- E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de Internet: www.ldi.nrw.de