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WIRD DIESES TEILNAHMEFORMBLATT NICHT AUSGEFÜLLT EINGEREICHT, GILT DER TEIL- NAHMEANTRAG ALS NICHT ABGEGEBEN

Angaben zum Vergabeverfahren:

Bezeichnung des Verfahrens Rahmenvertrag Beratungsleistungen

Angaben zum Bewerber/ Bewerbergemeinschaft:

Name / Bezeichnung / Rechtsform des Be- werbers / der Bewerbergemeinschaft
Anschrift / Hauptsitz
	Person und deren Funktion (z. B. Stellenbe-
	zeichnung / Prokura / Geschäftsführung),
	welche den Teilnahmeantrag für den Be-
	werber / die Bewerbergemeinschaft abgibt
	Unternehmensgröße (z. B. Kleinst-, kleines
	oder mittleres Unternehmen) des Bewerbers
	bzw. aller Mitglieder der Bewerbergemein-
	schaft
	Ist Ihr Unternehmen ein KMU i.S.d. Richtlinie	Ja Nein
	2013/34/EU des europäischen Parlaments
	und des Rates vom 26. Juni 2013 nach der
	jeweils gültigen Fassung der delegierten
	Richtlinie der Kommission.
	Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsan-
	gehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Ei-
	gentümer
	(s) des Bewerbers / der Mitglieder der Be-
	werbergemeinschaft, laut Eintrag in dem
	(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Be-
	kämpfung der Geldwäsche eingerichteten
	Register(n).
	ODER
	Bestätigung, dass der Bewerber / alle Mit-
	glieder der Bewerbergemeinschaft börsen-
	notiert ist / sind. Der Vergabestelle ist die
	Börsennotierung unaufgefordert mit der
	Teilnahmeantragsabgabe nachzuweisen.

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Teilnahmeantrag

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich/wir gebe/n hiermit einen Teilnahmeantrag in dem o.g. Vergabeverfahren der AOK Niedersachsen. Die Gesundheitskasse ab.

Hierzu erkläre ich/erklären wir Folgendes:

Grundlagen meines/unseres Teilnahmeantrags sind die Vergabeunterla- gen.
Ich/Wir erkenne/n die Teilnahmebedingungen mitsamt den dazugehöri- gen Anlagen, insbesondere sämtliche vertraglichen und datenschutz- rechtlichen Bestimmungen, an.
Ich bin/Wir sind auch über die im Falle der Zuschlagserteilung ergänzend geltenden Allgemeinen Vertragsbedingungen (VOL/B in der geltenden Fassung vom 5. August 2003 – BANz. Nr. 178a) informiert. Meine/unsere AGBs sind generell ausgeschlossen und kommen auch nachrangig nicht zur Anwendung.
Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir die rechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle/n.
Ich/Wir versichere/versichern, dass ich/wir bzw. mein/unser/e Unterneh- men in Bezug auf die Vergabe

a) kein vorbefasstes Unternehmen im Sinne von § 5 UVgO / § 7 VgV bin/sind, also die AOK Niedersachsen bei der Vorbereitung des Verga- beverfahrens weder beraten haben noch sonst auf andere Weise an der Vorbereitung des Vergabeverfahrens beteiligt waren und b) keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Abrede getroffen hat/habe/n.

Falls Sie eine oder beide der vorstehenden Versicherungen nicht wahrheits- gemäß abgeben können, müssen Sie dies vor Angebotsabgabe der Kontakt- stelle anzeigen! Eine falsche Angabe ist ein Grund zum Ausschluss und zur außerordentlichen und fristlosen Kündigung des Vertrages.

Ich/Wir kenne/n die Gründe, die zum Ausschluss meines/unseres Teilnah- meantrages führen können. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Vergabeverfahren meinen/unseren Aus- schluss vom Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
Ich/Wir anerkennen die Bindefrist nach Maßgabe der Bewerbungsbedingun- gen. Falls die Auftraggeberin die Bindefrist verlängern muss, werde/n ich/wir unsere Zustimmung nicht ohne schwerwiegende Gründe verweigern. Falls

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nicht binnen zwei Werktagen die Zustimmung ausdrücklich über den Kommu- nikationsbereich der Vergabeplattform verweigert wird, gilt diese als erteilt.

Für den Fall der Übersendung der Vergabeakte an eine Vergabekammer oder ein Gericht und für den Fall der Akteneinsicht durch Dritte erkläre ich/erklären wir:

Mein/Unser Teilnahmenantrag enthält keine Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse.

Mein/Unser Teilnahmenantrag enthält Fabrikations-, Betriebs- oder Ge- schäftsgeheimnisse.

Wenn Sie dieses Feld ankreuzen, sieht die AOK Niedersachsen Ihre sämtlichen Eintragungen in den von Ihnen eingereichten Teilnahmeunterlagen, die über die bloße Nennung Ihrer Basis- bzw. Kontaktdaten und der Ihres Vertreters bzw. Ansprechpartners hinausgehen, als Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse an und wird diese auch als solche behandeln. Der gesonderten Kenn- zeichnung einzelner Teilnahmeunterlagen bedarf es deshalb nicht. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Entscheidung darüber, ob und ggf. in welchem Umfang im Rahmen eines Vergabenach- prüfungsverfahrens Dritten Einsicht in die Teilnahmeunterlagen gewährt wird, ausschließlich von der zuständigen Vergabekammer oder dem zuständigen Gericht getroffen wird.

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Checkliste (dem Teilnahmenantrag beizufügende Dokumente) Dokumente zum Nachweis der Eignung

	Dem Teilnahmenantrag beizufügende Dokumente	Anlage Nr.
1	Eignungskriterien	T03a
2	Eigenerklärung zur Eignung	T04
3	Eigenerklärung RUS-Sanktionen	T04a
4	Handelsregisterauszug (nicht älter als 6 Monate)	eigene Anlage des Bewerbers
5	Nachweis einer Haftpflichtversicherung i.H.v. 5 Mio. € zur Abdeckung von verursachten Schäden. Es ist auch ausreichend, wenn der Bieter mit dem Ange- bot eine unterzeichnete Eigenerklärung vorlegt, durch die er sich verpflichtet, im Falle des Zu- schlags eine den vorgenannten Anforderungen ent- sprechende Versicherung abzuschließen und dem Auftraggeber binnen 14 Tagen nach Zuschlag un- aufgefordert durch Vorlage einer Kopie der Versi- cherungspolice oder einer entsprechenden Bestäti- gung des Versicherers nachzuweisen. In jedem Fall verpflichtet sich der Bieter mit Abgabe des Ange- bots, den Versicherungsschutz im Falle des Zu- schlags für die Gesamtdauer des Vertrages auf- recht zu erhaltenen Betriebshaftpflichtversiche- rung.	eigene Anlage des Bewerbers
6	Referenzblatt (vgl. Anlage T03a)	T07
7	Bitte bestätigen Sie, dass in den letzten drei abge- schlossenen Geschäftsjahren im Durchschnitt je Jahr mindestens 150 aktive deutschsprachige Be- rater* für Sie tätig (angestellt) waren (vgl. Anlage T03a).	eigene Anlage des Bewerbers (Format: pptx als pdf, max. 2 inhaltliche Seiten, Schriftgröße 12)
8	Bitte bestätigen Sie, dass Sie in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jeweils einen Umsatz von mindestens 30 Mio. EUR netto aus Be- ratungsleistungen erzielt haben (vgl. Anlage T03a).	eigene Anlage des Bewerbers (Format: pptx als pdf, max. 2 inhaltliche Sei- ten, Schriftgröße 12)

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b) Weitere Teilnahmedokumente

	Dem Teilnahmeantrag beizufügende Dokumente	Anlage Nr.
9	Erklärung zur Bildung einer Bewerbergemeinschaft	T05
10	Unterauftragnehmerverzeichnis und Verpflichtungser- klärung	T05a und T05b
11	Unternehmensangaben	T08
12	Erfahrung aus Beratungsprojekten bei Unternehmen	eigene Anlage des Bewerbers Format: pptx als pdf, max. 5 inhalt- liche Seiten je Refe- renz (also insge- samt max. 30 in- haltliche Seiten), Mindestschrift- größe 12
12	Unternehmensdarstellung	eigene Anlage des Bewerbers (Format: pptx als pdf, max. 10 inhalt- liche Seiten, Mindestschrift- größe 12)
13	Übersicht Anzahl der zur Verfügung stehenden und ge- eigneten (fachlich/methodisch) Mitarbeiter	eigene Anlage des Bewerbers (Format: pptx als pdf, max. 10 inhalt- liche Seiten, Mindestschriftgrö- ße 12)

	Datum und Ort
	Name der Person, welche die oben
	stehenden Erklärungen abgibt
	Funktion der oben stehenden Per-
	son

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Anlage T02 Teilnahmeformblatt.pdf

Teilnahmeantrag