Bewerber-Formblatt

für das Vergabeverfahren:

Neukonzeption, Sanierung und Erweiterung des Museums für Sepulkralkultur Kassel – Vergabe von Projektsteuerungsleistungen in Anlehnung an § 2 Heft Nr. 09 der Schriftenreihe AHO

Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach § 119 Abs. 5 GWB, § 17 VgV

sowie nach Maßgabe des Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetzes (HVTG)

Az.:60255-26

Vergabeunterlagen vom 27.08.2026


		[Ort]	[Datum]

Allgemeine Angaben zum Angebot[1]

Name und Adresse des Bewerbers


Firma/Name
Straße / Postfach
PLZ und Ort
Telefon (optional)
Telefax (optional)
E-Mail (optional)
Internetauftritt
Ansprechpartner

Rechtsform des Bewerbers


Rechtsform	Erläuterung (soweit erforderlich)
Wählen Sie ein Element aus.

Auskünfte zum Bewerbers/ Kooperationen


[ ]	Einzelbewerber	[ ]	Bewerbergemeinschaft
Im Falle einer Bewerbergemeinschaft ist je beteiligtem Mitglied ein Bewerber-Formblatt auszufüllen und zusätzlich den beiliegenden Vordruck „Erklärung der Bewerbergemeinschaft“ ausgefüllt als Formblatt Erklärung der Bewerbergemeinschaft anzufügen.

Weitere Angaben zum Bewerber für EU-Vergabebekanntmachungen

Öffentliche Auftraggeber sind im Zuge von EU-weit vergebenen Aufträgen in der Vergabebekanntmachung verpflichtet, die unter dieser Ziffer genannten Angaben zu den obsiegenden Auftragnehmern zu veröffentlichen.

Vor diesem Hintergrund sind für jeden Bewerber und bei Bewerbergemeinschaften für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft die folgenden Angaben zu machen und mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.

Nationale Identifikationsnummer

Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Da diese noch nicht eingeführt wurde, ist eine andere eindeutige Identifikationsnummer eindeutig identifizierbar zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID (z.B. DE124356789) oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweiligen Handelsregister (z.B. HRA 12345). Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten "keine Angabe" eingetragen werden.

Angabe der Nationalen Identifikationsnummer:

Nummer:

Art: Wählen Sie ein Element aus.

Angaben zur Unternehmensgröße des Bewerbers

Der Bewerber ist gemäß Empfehlung der Kommission vom 06.05.2003 betreffend die Definition der Kleinstunternehmen sowie der kleinen und mittleren Unternehmen (2003/361/EG) ein:


[ ]	Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz)
[ ]	Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen)
[ ]	Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen)
[ ]	Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz)

Nationalität des Eigentümers

Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist.

Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsangehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Eigentümer(s) des Gewinners, laut Eintrag in dem(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichteten Register(n). Wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z. B bei Nicht-EU-Auftragnehmern), Informationen aus anderen Quellen.

Angaben zur Nationalität des Eigentümers

Das Unternehmen ist börsennotiert: Wählen Sie ein Element aus.

Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en):

Angaben zur Eignungsleihe


[ ]	Die Eignung wird ohne Eignungsleihe nachgewiesen, d.h. im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle oder technische und Leistungsfähigkeit wird nicht auf die Kapazitäten anderer Unternehmen zurückgegriffen.
[ ]	Im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle oder technische und Leistungsfähigkeit wird auf die Kapazitäten anderer Unternehmen zurückgegriffen.
Im Falle einer Eignungsleihe ist der beiliegende Vordruck „Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen für den Fall der Eignungsleihe“ ausgefüllt anzufügen.

Angabe zur Angehörigkeit zu einer bestimmten Branche[2]


[ ]	Handwerk	[ ]	Versorgungsunternehmen
[ ]	Industrie	[ ]	Sonstiges
[ ]	Handel

Angabe zur Eigenschaft als bevorzugter Bewerber

Ich bin/Wir sind


[ ]	bevorzugte(r) Bewerber laut beigefügtem(n)/vorliegendem(n) Nachweis(en)

Nur anzukreuzen, wenn zutreffend. Bevorzugte Bewerber im Sinne dieses Erlasses sind anerkannte Werkstätten für behinderte Menschen (§ 219 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch) und Blindenwerkstätten (§ 226 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch) sowie Inklusionsbetriebe im Sinne der §§ 215, 224 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch. Gleiches gilt für Einrichtungen in anderen Staaten, die nach den dort geltenden rechtlichen Bestimmungen mit den vorgenannten Einrichtungen vergleichbar sind.

Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils auf Anforderung des Auftraggebers geforderten zusätzlichen Unterlagen, Erklärungen und Nachweise innerhalb angemessener Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.



(Ort)	(Datum)	(Erklärende Person)

Angaben zu den Teilnahmebedingungen

Befähigung der Berufsausübung einschließlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Ich/wir erkläre/n, dass die Ausschlussgründe auf mich/uns nicht zutreffen, d. h.


[ ]	dass keine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt und gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes gegen Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgestellt worden ist wegen einer Straftat nach: (a) § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), (b) § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, (c) § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), (d) § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, (e) § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, (f) § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), (g) § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), (h) §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), (i) Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder (j) §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels);
[ ]	das Unternehmen allen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und insoweit auch keine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung vorliegt;
[ ] Alternativ: Bei entsprechender Feststellung eines Verstoßes nach § 123 Abs. 4 GWB ist zusätzlich folgende Angabe zu machen: Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.
[ ]	dass keine Ausschlussgründe nach § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes vorliegen;
[ ]	dass das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat;
[ ]	dass das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist und über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet und seine Tätigkeit nicht eingestellt hat;
[ ]	dass weder ich/wir, das Unternehmen selbst noch eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird;
[ ]	dass das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken;
[ ]	dass kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen – als dem Ausschluss – nicht wirksam beseitigt werden kann;
[ ]	dass eine Wettbewerbsverzerrung, die daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und die nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen – als den Ausschluss – wirksam beseitigt werden kann, nicht besteht;
[ ]	dass es nicht zutrifft, dass das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat;
[ ]	dass das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien weder eine schwerwiegende Täuschung begangen noch Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln;
[ ]	dass das Unternehmen nicht (1) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, (2) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die er unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder (3) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Entscheidungen über Ausschluss, Auswahl oder Zuschlag erheblich beeinflussen könnten oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.
[ ]	dass keine Ausschlussgründe nach § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtgesetzes vorliegen;
[ ]	Mir/ Uns ist bekannt, dass die Nichtvorlage oder die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem / unserem Ausschluss von diesem und künftigen Vergabeverfahren sowie zur Kündigung eines etwa erteilten Auftrags führen kann. Ich/ Wir verpflichte(n) mich/ uns auch, die vorstehende Erklärung von Nachunternehmern zu fordern und diese vor Zustimmung der Auftraggeberin zur Weiterbeauftragung vorzulegen.
Selbstreinigung und sonstige Erläuterungen
Auf die Möglichkeit der Selbstreinigung nach § 125 GWB sowie auf den zulässigen Zeitraum für Ausschlüsse nach § 126 GWB wird ausdrücklich hingewiesen. Liegt somit ein oder mehrere Ausschlussgrund/-gründe nach § 123 GWB und/oder § 124 GWB vor bzw. können einzelne oder mehrere der in der Bekanntmachung geforderten Nachweise/Erklärungen nicht geführt/vorgelegt werden, so muss der Bieter in Bezug auf die Ausschlussfristen nach § 126 GWB und kann in Bezug auf die selbstreinigenden Maßnahmen nach § 125 GWB – soweit jeweils einschlägig – nachstehend weitere nachvollziehbare Angaben machen.
Angaben Erläuterungen (soweit erforderlich)

HINWEIS: AB EINER AUFTRAGSSUMME VON 30.000 EURO WIRD DER AUFTRAGGEBER FÜR DEN BIETER/BIETER, AUF DESSEN ANGEBOT DER ZUSCHLAG ERTEILT WERDEN SOLL, EINEN AUSZUG AUS DEM WETTBEWERBSREGISTER BEIM BUNDESKARTELLAMT ANFORDERN.

Aussagekräftige Unternehmensdarstellung


Aussagekräftige Unternehmensdarstellung
Firma/Name des Unternehmens
Sitz des Unternehmens
Gegenstand des Unternehmens
Geschäftsleitung des Unternehmens
kurze Beschreibung des Tätigkeitsbereichs

Nachweis über die Erlaubnis zur Berufsausübung

[ ] Ein aktueller Nachweis über die Erlaubnis zur Berufsausübung je nach den Rechtsvorschriften des Staats, in dem der Bieter niedergelassen ist, entweder durch die Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister dieses Staates oder durch sonstigen Nachweis über die erlaubte Berufsausübung ist diesem Dokument als Anlage I.3 beigefügt.

Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn

[ ] Die Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestentgelt bei öffentlichen Aufträgen nach dem Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetz (HVTG), ist diesem Dokument als Anlage I.4 beigefügt.

Eigenerklärung Russlandbezug

[ ] Die Eigenerklärung zu Art. 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren (siehe unten Abschnitt G.), ist diesem Dokument als Anlage I.5 beigefügt.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Eigenerklärung zum Gesamtumsatz (netto) des Unternehmens


Jahr
Umsatz in EUR

Besteht das Unternehmen noch keine drei Jahre, so ist der Umsatz für die Dauer des Bestehens anzugeben.

Eigenerklärung über den Umsatz des Unternehmens (netto) in den letzten 3 Geschäftsjahren soweit er Leistungen betrifft, die mit den zu vergebenden Leistungen vergleichbar sind.


Jahr
Umsatz in EUR

Besteht das Unternehmen noch keine drei Jahre, so ist der Umsatz für die Dauer des Bestehens anzugeben.

Berufshaftpflichtversicherung


[ ]	Nachweis einer Haftpflichtversicherung im Falle der Beauftragung mit einer Deckungssumme je Schadensereignis von mindestens 3.000.000 EUR für Personenschäden, 3.000.000 EUR für Sach- und Vermögensschäden (zweifach maximiert) ist diesem Dokument als Anlage II.3 beigefügt.
	[ ]	Der Nachweis wird durch eine Bestätigung des Versicherers über das Bestehen der Versicherung mit den genannten Deckungssummen bereitgestellt.
	[ ]	Der Nachweis wird durch eine Bestätigung des Versicherers über die Bereitschaft erbracht, im Auftragsfall eine Versicherung mit den genannten Deckungssummen bereitzustellen.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

Eigenerklärung Referenzen

[ ] Eine Eigenerklärung zu einschlägigen Erfahrungen/einschlägigen Referenzen durch eine Aufstellung der wesentlichen, innerhalb der letzten fünf Jahre sowie des laufenden Jahres erbrachten Leistungen des Bewerbers bezogen auf die Erbringung vergleichbarer Leistungen im Bereich Projektsteuerung ist diesem Bewerber-Formblatt als Anlage III.1.1 beigefügt. Vergleichbar sind Projektsteuerungsleistungen für komplexe Sanierungen bzw. Umbau-arbeiten im Hochbau in Anlehnung an die Projektstufen e–5 der AHO in der Honorarzone III oder höher, einschließlich der Koordination von Objekt- und Fachplanungen, der Er-stellung von Kosten- und Terminplänen sowie der Begleitung bis zur Fertigstellung und Übergabe und einem Kostenvolumen KG 200-500 von mehr als 10 Mio. Euro (netto).

Anzugeben sind dabei - je Projekt/je Referenz - Art und Umfang der Leistung, Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme), Kostenvolumen, der Auftraggeber mit Ansprechstelle (Telefonnummer/E-Mail-Adresse) sowie der Erbringungszeitpunkt.

Mindestanforderung

Der Bieter muss nachweisen, dass er im angegebenen Referenzzeitraum mindestens fünf Vergaben betreut hat, davon mindestens zwei EU-weite Verfahren und zwei Bauvergaben.

Erklärung über das in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigte Personal


Jahr
Jährliche Gesamtanzahl der Beschäftigten
Führungskräfte
Architekten/Ingenieure
Techniker/Zeichner
sonstige Mitarbeiter

Erklärung der Bewerbergemeinschaft (vom Bewerber ggf. auszufüllen)

Wir, die nachstehend aufgeführten Firmen einer Bewerbergemeinschaft,


Mitglied:		USt-ID:
Mitglied:		USt-ID:
Mitglied:		USt-ID:
Mitglied:		USt-ID:

beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden.

Bevollmächtigter Vertreter:

Wir erklären, dass

der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt,
der bevollmächtigte Vertreter mit uneingeschränkter Wirkung berechtigt ist, für jedes Mitglied Zahlungen anzunehmen,
der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, im Rahmen des Vergabeverfahrens uneingeschränkt im Namen aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft zu handeln,
alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.


, Datum
Ort, Datum	Erklärende Person
, Datum
Ort, Datum	Erklärende Person
, Datum
Ort, Datum	Erklärende Person
, Datum
Ort, Datum	Erklärende Person

Die Auftraggeberin behält sich vor, ergänzende Unterlagen abzufordern, welche die Zulässigkeit der Kooperation in Form einer Bewerbergemeinschaft (unter anderem mit Blick auf § 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen) belegen.

Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen für den Fall der Eignungsleihe


Bieter:
Name und Anschrift des sich verpflichtenden Unternehmens:

Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den Bieter diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen.


Leistungsbereich		Beschreibung der Teilleistungen

Vorgelegte Erklärungen/ Nachweise für den Leistungsbereich:
, Datum
Ort, Datum		Erklärende Person

Anmerkung: Sofern Verpflichtungserklärungen in Kopie vorgelegt werden, behält sich die Vergabestelle vor, die Originale zu verlangen.

[ ] Der Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.


, Datum
Ort, Datum	Erklärende Person

Verzeichnis der Nachunternehmerleistungen

Die Angabe erfolgt im Teilnahmewettbewerb freiwillig und unverbindlich.

Zur Ausführung der im Angebot enthaltenen Leistungen benenne ich Art und Umfang der durch Nachunternehmer auszuführenden Teilleistungen der Leistungsbeschreibung und auf Verlangen der Vergabestelle die Namen der Nachunternehmer:


[ ]	Die Namen der Nachunternehmer sind bereits bei Angebotsabgabe anzugeben. (wird vom Auftraggeber vorgegeben und entsprechend angekreuzt)


Leistungsbereich	Beschreibung der Teilleistungen	Name des Unternehmens	Mein/Unser Betrieb ist auf die Leistung eingerichtet
			[ ]
			[ ]
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			[ ]
			[ ]
			[ ]

Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestentgelt

(Name und Anschrift des Bewerbers / Auftragnehmers eintragen)

Verpflichtungserklärung

zu Tariftreue und Mindestlohn bei öffentlichen Aufträgen unter Berücksichtigung der Vorgaben des Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetz (HVTG) vom 17. Juni 2026, GVBl. 2026 Nr. 40

Es wird darauf hingewiesen, dass sich die Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn entsprechend den Vorgaben des § 4 HVTG zur Zahlung des Mindestlohns gemäß § 20 des Mindestlohngesetzes (MiLoG) bzw. des Tariflohns nach dem Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AEntG) nicht auf Beschäftigte bezieht, die bei einem Bieter oder Nachunternehmer im EU-Ausland beschäftigt sind und die Leistung im EU-Ausland erbringen.

Nachfolgende Erklärung ist mit dem Angebot abzugeben.

Ich/Wir verpflichte/n mich/uns,

[ ] meinen/unseren Beschäftigten bei der Ausführung der Leistung mindestens das Entgelt zu gewähren, das nach § 4 Abs. 1 und 3 HVTG in einer Rechtsverordnung des Landes für die Erbringung der betreffenden Leistung verbindlich vorgegeben wird. Soweit eine solche Rechtsverordnung keine Anwendung findet, verpflichte/n ich/wir mich/uns, bei der Ausführung der Leistung mindestens das Entgelt zu gewähren, das nach dem Mindestlohngesetz, einem nach dem Tarifvertragsgesetz für allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag, einem nach dem Tarifvertragsgesetz mit den Wirkungen des Arbeitnehmer-Entsendegesetz für allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag, einer nach § 7, § 7a oder § 11 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes oder einer nach § 3a des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes erlassenen Rechtsverordnung für die betreffende Leistung verbindlich vorgegeben wird. Ich/wir nehme/n weiterhin zur Kenntnis, dass bei Vorliegen von Anhaltspunkten dafür, dass gegen diese Verpflichtungen verstoßen wird, auf Anforderung dem öffentlichen Auftraggeber oder dem Besteller deren Einhaltung nachzuweisen ist.

[ ] meinen/unseren Beschäftigten bei der Ausführung einer Leistung über Verkehrsleistungen und freigestellte Schülerverkehre mindestens das in Hessen für diese Leistung in einem einschlägigen und repräsentativen mit einer tariffähigen Gewerkschaft vereinbarten Tarifvertrag vorgesehene Entgelt einschließlich der Aufwendungen für die Altersversorgung und der für entgeltrelevant erklärten Bestandteile dieser Tarifverträge zu zahlen und Erhöhungen während der Ausführungszeit vorzunehmen. Ausgenommen hiervon sind Auszubildende.

Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG (Bußgeldvorschriften) mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind und damit nicht die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Auftragsvergabe nach § 19 Abs. 1 und 3 MiLoG vorliegen.

Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, für den Fall des Einsatzes von Nachunternehmen, mit diesen die Erfüllung der Verpflichtungen nach den §§ 4, 5 und 10 HVTG vertraglich zu vereinbaren. Spätestens vor Beginn der Ausführung der Leistung durch das Nachunternehmen habe ich/haben wir dem Auftraggeber eine Verpflichtungserklärung des Nachunternehmens im vorstehenden Sinne vorzulegen; bei Bauleistungen ist bis zum 24. Dezember 2026 sowohl die Vorlage einer Verpflichtungserklärung als auch die Angabe der Präqualifikationsnummer Tarif möglich. Ab dem 25. Dezember 2026 ist bei Bauleistungen zwingend die Präqualifikationsnummer Tarif für das vorgesehene Nachunternehmen anzugeben. Gleiches gilt, wenn ich/wir oder ein beauftragtes Nachunternehmen zur Ausführung des Auftrags Arbeitskräfte eines Verleihunternehmens einsetze(n)/einsetzt. Diese Verpflichtung gilt entsprechend auch für alle weiteren Nachunternehmen und Verleihunternehmen.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass ein nachweislich schuldhafter Verstoß gegen meine/unsere Verpflichtungen

den Ausschluss meines/unseres Unternehmens von diesem Vergabeverfahren zur Folge haben kann,
den Ausschluss meines/unseres Unternehmens für die Dauer von bis zu drei Jahren von der Vergabe öffentlicher Aufträge der ausschließenden Vergabestelle zur Folge haben kann,
eine Vertragsstrafe zur Folge haben kann,
den Auftraggeber zur fristlosen Kündigung berechtigen kann.



Ort, Datum, Stempel	Erklärende Person*

*) Die Erklärung ist in Textform gem. § 126 b BGB abzugeben.

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen eines Russland-Bezuges

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die Angebot Vertretenen auch für diese):

Der / die Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bieters oder die Niederlassung des Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.



Ort, Datum	Erklärende Person

Referenzliste


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)


Projektname
Art und Umfang der Leistung
Art und Umfang des Projektes (Baumaßnahme),
Kostenvolumen (€)
Auftraggeber mit Ansprechpartner und Telefon-Nr.
Erbringungszeitraum (Beginn – Abschluss)

***

Sollte der im Formblatt zur Verfügung stehende Platz für die vorgesehene Information/Angabe nicht ausreichen, sind die weiteren Angaben unter Verweis auf die jeweilige Ziffer des Formblattes auf gesonderter Anlage möglich. Bei einer elektronischen Einreichung ist in etwaigen Unterschriftszeilen der Firmenname sowie der Name der natürlichen Person, die diese Erklärung abgibt, anzugeben. ↑
Die Angabe dient statistischen Zwecken. ↑

60255-26 Bewerber-Formblatt.docx