| Name bzw. Firmenbezeichnung des Bewerbers | Ort, Datum | |
| Anschrift | ||
| Landeshauptstadt Potsdam Bereich Vergabemanagement Friedrich-Ebert-Straße 79/81 14469 Potsdam | Kontaktstelle | |
| Bereich Vergabemanagement | ||
| Friedrich-Ebert-Straße 79/81 | Telefon | Telefax |
| 14469 Potsdam | ||
| E-Mail-Adresse | ||
| Geschäftszeichen | ||
| Umsatzsteuer-Identifikationsnummer | ||
| Geschäftszeichen der Vergabestelle | ||
| Vergabe-Nr. der Vergabestelle | ||
| TW-L-474-122-26 |
Teilnahmeantrag
Lieferung/Leistung
| Proje Projektsteuerung Ersatzneubau Straßenbrücken Bauwerke 11 und 12 - Lange Brücke |
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bewerbe(n) ich/wir mich/uns um die Teilnahme an dem o. g. Vergabeverfahren.
[ ] Mein/Unser Unternehmen ist in folgender Datenbank präqualifiziert:
[ ] https://amtliches-verzeichnis.ihk.de Angabe des Zugriffscodes: ________________
[ ] ______________ Angabe der Zertifikatsnummer: ________________
[ ] Wir bewerben uns um Teilnahme im Rahmen einer Bewerbergemeinschaft. Die geforderten Eignungskriterien werden von der Bewerbergemeinschaft erfüllt. Das ausgefüllte Formular 4.2 EU ist beigefügt.
[ ] Ich/wir beabsichtige(n) in Bezug auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle oder technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten eines anderen Unternehmens in Anspruch zu nehmen. Die ausgefüllten Formulare 4.3 EU, 4.4 EU und 4.1 EU sind beigefügt.
Raum für Erläuterungen
Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet und gespeichert werden können.
Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass wissentlich falsche Erklärungen den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können.
Vorname u. Name der sich erklärenden Person (Textform)/Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel
Ist
- bei einem elektronisch übermittelten Teilnahmeantrag in Textform der Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, nicht angegeben,
können Sie von der Teilnahme ausgeschlossen werden.