3_Teilnahmeantrag.pdf

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Name u nd Ansc hrift des B ewerber s: (Ort) (Datum)

Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss Gutenbergstraße 13 10587 Berlin

über den elektronischen Projektraum

Teilnahmeantrag

Vergabe des Auftrags über Projektmanagementleistungen zur Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen und von -forschung gem. §§ 92a, 92b SGB V (Projektträger für den Inno- vationsausschuss)

1 Wir1 beantragen hiermit die Teilnahme an dem Vergabeverfahren zur Beauftragung der vorbezeich- neten Leistungen.

2 Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zum Ausschluss vom Vergabewettbe- werb führen kann.

3 Anlagen zu diesem Teilnahmeantrag2:

□ Vordruck 1: Unternehmensdarstellung/Firmenprofil □ Vordruck 2: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen i. S. d. §§ 123, 124 GWB □ Vordruck 3: Eigenerklärung zur Umsetzung von Art. 5k VO (EU) 833/2014 □ Vordruck 4: Erklärung zu Umsatz □ Vordruck 5: Erklärung zur fachlichen Unabhängigkeit

1 Die „Wir-Form“ gilt sowohl für einzelne Bewerber als auch für Bewerbergemeinschaften. 2 Bitte kreuzen Sie die entsprechenden Positionen an. Die Anforderungen an den Teilnahmeantrag ergeben sich aus Ziff. 5.1.6 und 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung.

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□ Vordruck 6: Referenzen □ Vordruck 7: Angaben zum vorgesehenen Projektteam □ Vordruck 8: Eignungsverleiher □ Selbst verfasste Verfügungsbarkeits-/Verpflichtungserklärung des/der zum Nachweis der Eig- nung in Bezug genommenen Unternehmen(s) (Eignungsverleiher) i. S. d. § 47 Abs. 1 VgV □ Vordruck 9 (soweit erforderlich): Bewerbergemeinschaftserklärung □ Nachweis eines nach DIN EN ISO 9001 oder gleichwertig zertifizierten Qualitätsmanagementsys- tems □ Bescheinigung eines Versicherungsgebers über das Bestehen oder die Bereitschaft zum Ab- schluss einer Haftpflichtversicherung mit den geforderten Deckungssummen

Mit der elektronischen Abgabe des Teilnahmeantrags über das Bewerbertool der elektronischen Vergabeplattform DTVP gilt dieser als unterschrieben. Auch nachfolgend weiter geforderte Unter- schriften gelten für das Unternehmen, das den Teilnahmeantrag als Einzelbewerber oder bevoll- mächtigtes Mitglied einer Bewerbergemeinschaft abgibt, als erbracht. Für alle weiteren Unterneh- men sind die geforderten Erklärungen unterzeichnet einzureichen.

Ort, Datum Name der erklärenden Person

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Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil

□ Einzelbewerber □ Bevollmächtigter Vertreter einer Bewerbergemeinschaft □ Mitglied einer Bewerbergemeinschaft □ Eignungsverleiher (Unternehmen, auf dessen Eignung verwiesen wird)

tragsfall:

• Die Kommunikation im Vergabeverfahren erfolgt allein über die Kommunikationsfunktion des elektronischen Projektraums. Eine Benachrichtigung über neue Nachrichten im Projektraum erfolgt ausschließlich an die bei der Unternehmensregistrierung hinterlegte Mailadresse des registrierten Unternehmens.

Ausfüllhinweise

Der Vordruck ist von allen an der Bewerbung beteiligten Unternehmen (siehe Kopf des Vordrucks) mit dem Teilnahmeantrag abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

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Vordruck 2: Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen i. S. d.

§§ 123, 124 GWB

Hiermit erklären wir, dass

(bitte durch Ankreuzen bestätigen oder – soweit dies nicht möglich ist – in einer Anlage erläutern, warum gleichwohl, etwa aufgrund einer sog. Selbstreinigung i. S. d. § 125 GWB die erforderliche Eignung zur Durchführung des Auftrags gegeben ist)

□ in Bezug auf unser Unternehmen keine zwingenden Ausschlussgründe i. S. d. § 123 Abs. 1 und Abs. 4 GWB vorliegen,

□ in Bezug auf unser Unternehmen keine fakultativen Ausschlussgründe i. S. d. § 124 GWB vorlie- gen.

Der Auftraggeber wird ermächtigt, jederzeit die getätigten Angaben zu überprüfen und entspre- chende Auskünfte einzuholen oder Bestätigungen zu verlangen.

Ort, Datum Unterschrift

Ausfüllhinweise

Bei Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist diese Erklärung von allen Mitgliedern der Bewerberge- meinschaft abzugeben. Die Erklärung ist außerdem von allen Eignungsverleihern abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

Im Hinblick auf die vorstehend geforderten Eigenerklärungen zum Nichtvorliegen von zwingenden und fakultativen Ausschlussgründen i. S. d. §§ 123, 124 GWB wird auf folgenden Text der §§ 123, 124 GWB verwiesen:

§ 123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzu- rechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ord- nungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terro- ristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäi- schen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafge- setzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),

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8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeord- neter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangspros- titution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberau- bung). (2) Einer Verurteilung nach diesen Vorschriften steht eine Verurteilung nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staa- ten gleich. (3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Ge- schäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. (4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn
11. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversi- cherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwal- tungsentscheidung festgestellt wurde oder
12. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Bei- träge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. (5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwin- genden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unterneh- men zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. der öffentliche Auftraggeber auf geeignete Weise nachweisen kann, dass das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens in- frage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit an- deren Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbe- werbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Un- abhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabever- fahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Verga- beverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschnei- dende Maßnahmen beseitigt werden kann,
7. das Unternehmen bei der Erfüllung einer wesentlichen Anforderung im Rahmen eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erhebliche oder fortdauernde Mängel erkennen lassen hat, die die Erklä- rung einer vorzeitigen Beendigung dieses früheren Auftrags, die Forderung nach Schadenersatz oder andere vergleichbare Rechtsfolgen nach sich gezogen haben,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu über- mitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beein- flussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabe- verfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

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§ 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes, § 21 des Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetzes und § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959) bleiben unberührt.

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Vordruck 3: Eigenerklärung zur Umsetzung von Art. 5k VO (EU) 833/2014

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Wir haben zur Kenntnis genommen, dass es nach Art. 5k der Verordnung (EU) 833/2014 über restrik- tive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, in der Fassung der Verordnung (EU) 2023/2878, öffentlichen Auftraggebern bis auf weiteres verboten ist, mit folgenden Personen, Organisationen oder Einrichtungen einen Vertrag zu schließen oder sie in ei- nem Umfang von mehr als 10% des Auftragswerts als Unterauftragnehmer, Lieferant oder auf sonstige Weise am Auftrag zu beteiligen:

a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland nie- dergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmit- telbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a) oder b) genannten Organisationen handeln.

Wir versichern hiermit, dass wir keiner der vorgenannten Personen, Organisationen oder Einrichtun- gen zuzurechnen sind und auch die Unternehmen, auf deren Kapazitäten wir zum Nachweis der gefor- derten technischen Leistungsfähigkeit verweisen, ebenfalls nicht diesen Personen, Organisationen oder Einrichtungen zuzurechnen sind oder jedenfalls zu nicht mehr als 10% des Auftragswerts an der Ausführung des Auftrags beteiligt werden.

(Ort, Datum) (Unterschrift)

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

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Vordruck 4: Erklärung zu Umsatz und Versicherungsschutz

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

2023:

Netto-Gesamtumsatz der letzten 2024: drei Kalenderjahre (in Euro, netto):

2025:

Eine Haftpflichtversicherung mit Deckungssummen von mindestens 10 Mio. € für Sach-, Personen- und Vermögensschäden, zweifach maximiert pro Jahr

□ besteht bereits

□ wird im Auftragsfall abgeschlossen.

Anliegend überreichen wir zum Nachweis eine Bestätigung unseres Versicherungsgebers.

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mit- gliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

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Vordruck 5: Erklärung zur fachlichen Unabhängigkeit

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Wir erklären, dass wir gegenüber dem G-BA, seinen Trägerorganisationen (Kassenärztliche und Kas- senzahnärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband),

den vertretenden Ministerien im Gremium (Bundesministerin für Gesundheit und Bundesmi-

nisterium für Forschung, Technologie und Raumfahrt), deren Mitgliedern und Verbänden sowie

allen sonstigen Personen, Personengruppen und Einrichtungen, die ein Interesse am Auftragsgegen- stand haben können, fachlich unabhängig sind, d.h. weisungsfrei, organisatorisch und wirtschaftlich unabhängig sowie frei von Interessenkollisionen.

(Ort, Datum) Unterschrift

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mit- gliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck ist außerdem von vorgesehenen und bereits mit der Bewerbung benannten Nachunternehmern abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

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Vordruck 6: Referenzen

Bezüglich des Nachweises ausreichender technischen und beruflicher Leistungsfähigkeit zur Durch- führung des zu vergebenden Auftrags bestehen folgende Mindestanforderungen:

Erwartet werden mindestens zwei Referenzaufträge aus den letzten fünf Jahren (seit 06/2021) über abgeschlossene oder gegenwärtig erbrachte vergleichbare Leistungen, die im Zusammenhang stehen mit Projektmanagementleistungen in Bezug auf Versorgungs- und Forschungsvorhaben im Bereich des Gesundheitswesens und außerdem Erfahrungen

• auf dem Gebiet der evidenzbasierten Medizin,
• im versorgungsvertraglichen Bereich sowie
• mit der Vorbereitung, Durchführung und Dokumentation öffentlicher Auftragsvergaben als ausschreibende Stelle (Einheit, welche operativ die Vergabe durchführt)

belegen.

Maßgeblich ist nicht die Anzahl der Referenzen, sondern der Nachweis der vorstehend geforderten Erfahrungen. Ein Referenzauftrag muss nicht zwingend alle drei vorgenannten Tätigkeitsbereiche ab- decken. Es genügt, wenn entsprechende Erfahrungen (auch getrennt) in mindestens zwei Refe- renzaufträgen gesammelt wurden, die Projektmanagementleistungen in Bezug auf Versorgungs- und Forschungsvorhaben im Bereich des Gesundheitswesens betreffen.

Referenznummer: _____

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Vordruck 7: Angaben zum vorgesehenen Projektteam

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Ausfüllhinweise

Jede der vorbezeichneten Positionen ist bitte mit nur einer Person zu besetzen, die im Auftragsfall die entspre- chenden Aufgaben hauptverantwortlich bearbeiten würde. Zur ausführlichen Darstellung der Qualifikation und fachbezogenen Erfahrungen sowie zur Benennung und Darstellung weiterer Teammitglieder kann auf selbst

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erstellte Anlagen verwiesen werden. Zu den Mindestanforderungen an die fachliche Qualifikation der Teammit- glieder siehe Ziff. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung.

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Vordruck 8: Eignungsleihe (von Bewerber/ Bewerbergemeinschaft auszu-

füllen)

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Zum Nachweis

der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit ☐

wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ☐

beziehen wir uns auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unterneh- men, namentlich der folgenden Unternehmen:

Uns ist bewusst, dass wir mit dem Teilnahmeantrag dem Auftraggeber nachzuweisen haben, dass uns im Auftragsfall die Mittel dieser Unternehmen grundsätzlich zur Verfügung stehen. Hierzu überreichen anliegend eine Verfügbarkeitserklärung des benannten Nachunternehmens / sonstigen Unterneh- mens.

Inwieweit wir darüber hinaus den Einsatz von Nachunternehmen beabsichtigen, werden wir mit dem Angebot mitteilen.

Ausfüllhinweise

Angaben dazu, welche Unternehmen im Auftragsfall bestimmte Leistungen als Nachunternehmer er- bringen sollen, sind nur dann bereits mit dem Teilnahmeantrag erforderlich, wenn sich der Bewerber/ die Bewerbergemeinschaft zur Erfüllung der Eignungsanforderungen anderer Unternehmen bezieht (sog. Eignungsleihe). Diese anderen Unternehmen müssen bei Leihe der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit dann als Nachunternehmer für diejenigen Leistungen vorgesehen werden, für die auf die belegte Erfahrung verwiesen wurde. Bei Verleihung der wirtschaftlichen und finanziellen Leis- tungsfähigkeit haften die Bewerber/ die Bewerbergemeinschaft gemeinschaftlich.

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Vordruck 9: Bewerbergemeinschaftserklärung

Hiermit erklären wir, dass wir für das Vergabeverfahren „Projektträger für den Innovationsaus- schuss“ eine Bewerbergemeinschaft gegründet haben.

1. Bewerbergemeinschaftsdaten

Unsere Daten lauten wie folgt:

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Wir erklären, dass

• das nachfolgend bevollmächtigte Mitglied die Bewerbergemeinschaftsmitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt (die Bevollmächtigung schließt rechtsgeschäftlich Erklärungen im Vergabeverfahren mit ein),

• wir die Absicht haben, im Zuschlagsfall zu einer Arbeitsgemeinschaft in Form einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (oder gleichwertig) zusammenzuschließen und wir deshalb gesamtschuldnerisch für die Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen im Auftragsfalle haften werden.

Zum rechtsgeschäftlichen bevollmächtigten Vertreter der o.g. Bewerbergemeinschaft benennen wir:

…………………………………..

Zuständiger Ansprechpartner (bevollmächtigter Vertreter) bei der BG für das gegenständliche Verga- beverfahren

(Vor- und Zuname):

Telefon/Faxnummer:

E-Mail-Adresse:

2. Unterschrift aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft:

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 1 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 2 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 3 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 4 (Stempel und Unterschrift)

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