TN-Antrag

Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 5	Unnamed: 6	Unnamed: 7	Unnamed: 8	Unnamed: 9	Unnamed: 10	Unnamed: 11	Unnamed: 12	Unnamed: 13	Unnamed: 15	Unnamed: 16


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Verfahren aus Dropdownmenü wählen	Eignungsnachweis im offenen Verfahren nach § 15 VgV												offenesV
		Teilnahmeantrag im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach § 17 VgV											offenes Verfahren
		Eignungsnachweis im offenen Verfahren nach § 15 VgV
Vor Veröffentlichung die Zellen zuklappen (durch Klicken auf die beiden grauen Felder "1" oben links). Die Zellen können mit Blattschutz nicht aufgeklappt werden.	WICHTIGER HINWEIS: Die Informationen in diesem Dokument sind geistiges Eigentum von Meixner+Partner GmbH / der Verfahrensbetreuung. Die Weiterverwendung oder eigenmächtige Veröffentlichung dieses Dokuments ist nicht gestattet.
	für das Projekt:
manuell eintragen	Auftraggeber:	Gemeinde Westendorf
manuell eintragen	Bauvorhaben:	Neubau Feuerwehrhaus											Kurzbezeichnung - nicht löschen:
Leistungsbild aus Dropdown wählen	Leistungsbild:	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021											Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS)
		Leistungsbild		Berufsqualifikation					Nachweis durch Vorlage […] einer Abschlussurkunde…			Hinweis	Kurzbezeichnung für Überschriften, Betreffzeilen etc.
	OBJ	Objektplanung Gebäude und Innenräume gem. §§ 33 ff HOAI 2021	"Architekt"						einer Eintragung in die Architektenkammer und				Objektplanung Gebäude und Innenräume
	TWP	Tragwerksplanung gem. §§ 49 ff HOAI 2021	„Ingenieur“ der Fachrichtung Bauingenieurwesen						einer Eintragung in die Ingenieurkammer als Nachweisberechtigter für die Standsicherheit und				Tragwerksplanung
	TA-HLS	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021	„Ingenieur" oder „staatlich geprüfter Techniker" oder „Meister“ der Fachrichtung Heizungs-, Lüftungs-, Sanitär-, Klima-, Versorgungstechnik o. vgl.										Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS)
	TA-HLS	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021	„Ingenieur" oder „staatlich geprüfter Techniker" oder „Meister“ der Fachrichtung Heizungs-, Lüftungs-, Sanitär-, Klima-, Versorgungstechnik o. vgl.										Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3 und 8 (HLS)
	TA-HLS	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3 und 7 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021	„Ingenieur" oder „staatlich geprüfter Techniker" oder „Meister“ der Fachrichtung Heizungs-, Lüftungs-, Sanitär-, Klima-, Versorgungstechnik o. vgl.										Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3 und 7 (HLS)
	TA-ELT	Technische Ausrüstung ALG 4, 5 und 6 (ELT) gem. §§ 53 ff HOAI 2021	„Ingenieur“ oder „staatl. geprüfter Techniker“ oder „Meister“ der Fachrichtung Elektrotechnik o. vgl.										Technische Ausrüstung ALG 4, 5 und 6 (ELT)
	VA	Objektplanung der Verkehrsanlagen gem. §§ 45 ff HOAI 2021	„Verkehrsanlagenplaner“ bzw. „Bauingenieur" im Bereich Objektplanung Verkehrsanlagen						einer Eintragung in die Ingenieurkammer und				Objektplanung der Verkehrsanlagen
	ING	Objektplanung der Ingenieurbauwerke gem. §§ 41 ff HOAI 2021	"Bauingenieur" im Bereich Objektplanung Ingenieurbauwerke						einer Eintragung als Nachweisberechtigter für Standsicherheit in die Ingenieurkammer und				Objektplanung der Ingenieurbauwerke
	FA	Objektplanung der Freianlagen gem. §§ 38 ff HOAI 2021	„Landschaftsarchitekt" / Dipl.-Ing. Landespflege o. vgl.								und ggf. Eintrag in Architektenkammer		Objektplanung der Freianlagen
	PS	Projektsteuerungsleistungen gem. AHO-Heft Nr. 9	"Wirtschaftsingenieur-Bau" oder "Ingenieur" der Fachrichtung Architektur oder Bauingenieurwesen						einer Eintragung in die Architektenkammer/Ingenieurkammer-Bau und				Projektsteuerungsleistungen
	Freitext	Freitext
	FA+VA	Objektplanung der Freianlagen gem. §§ 38 ff HOAI 2021 und Verkehrsanlagen gem. §§ 45 ff HOAI 2021	„Landschaftsarchitekt" / Dipl.-Ing. Landespflege o. vgl.								und Eintrag in Architektenkammer	Zweites Leistungsbild "Verkehrsanlagen muss im Formular an den jeweiligen Stellen manuell eingetragen werden (Gesamtumsatz, Anzahl Mitarbeiter, Berufsqualifkation, Berufserfahrung	Objektplanung der Freianlagen und Verkehrsanlagen
	Bauphysik	Leistungen der Bauphysik	„Ingenieur“ der Fachrichtung Bauphysik oder Architektur oder Bauingenieurwesen o. vgl.						1. Eintragung als Sachverständiger gem. AVEn § 3 oder glw. und 2. Eintragung in die Energieeffizienz-Experten-Liste für Förderprogramme des Bundes (BAFA) und			Zweites Leistungsbild "Verkehrsanlagen muss im Formular an den jeweiligen Stellen manuell eingetragen werden (Gesamtumsatz, Anzahl Mitarbeiter, Berufsqualifkation, Berufserfahrung	Leistungen der Bauphysik

	Leistungsphasen:	LPH 1-9
	für folgende Dienstleistung:	Planungsleistungen
	Adresse Auftraggeber:	Gemeinde Westendorf
		Am Kirchsteig 1
		87679 Westendorf

		Einreichungsfrist für den Eignungsnachweis und die Angebotsunterlagen: siehe Auftragsbekanntmachungstext
		(Die Unterlagen sind ausschließlich verschlüsselt elektronisch über die Vergabeplattform einzureichen)

	Hinweise für das Angebot
	-	Änderungen an den Vergabeunterlagen sind unzulässig.
	-	Eine Teilnahme am Verfahren ist als Einzelbieter, als Bietergemeinschaft (BIEGE) oder auch mit der Vergabe von Unteraufträgen möglich.
	-	Der Eignungsnachweis und die Angebotsunterlagen sind ausschließlich über den verschlüsselten (Angebots-)Bereich der Vergabeplattform einzureichen.
	-	Der ausgefüllte Eignungsnachweis und die Angebotsunterlagen sind formgerecht und mit den geforderten Nachweisen, Erklärungen und Anlagen zwingend innerhalb der Angebotsfrist ausschließlich verschlüsselt elektronisch in Textform
		über den verschlüsselten (Angebots-)Bereich der Vergabeplattform einzureichen.
	-	Der Eignungsnachweis (dieses Formular) ist zwingend ausschließlich				als Excel-Datei einzureichen.
	-	Die geforderten Nachweise, Erklärungen und Anlagen sowie die Angebotsunterlagen sind als pdf-Datei einzureichen.
	-	Einreichungen des Eignungsnachweises und des Angebotes über das Kommunikationstool / Bietermitteilungen oder per E-Mail sind nicht zulässig.
	-	Eignungsnachweise und Angebote , die nicht form- bzw. nicht fristgerecht eingegangen sind, werden ausgeschlossen, es sei denn, der Bieter hat dies nicht zu vertreten.
	-	Mit dem Eignungsnachweis ist von allen Mitgliedern eine Erklärung (Erklärung Bieter / Bietergemeinschaft) abzugeben, in der alle Mitglieder aufgeführt sind und der bevollmächtigte Vertreter für den Abschluss und die Durchführung des Vertrags benannt ist (Teil 0 im Eignungsnachweis).
	-	Mehrfacheinreichungen einzelner Mitglieder einer Bietergemeinschaft sind unzulässig und führen zur Nichtberücksichtigung sämtlicher betroffener Bietergemeinschaften im weiteren Verfahren.
		Mehrfacheinreichungen sind auch Einreichungen unterschiedlicher Niederlassungen eines Bieterbüros sowie mehrerer Mitglieder ständiger Büro- und Arbeitsgemeinschaften.
	-	Geforderte Nachweise sind in Kopie, nicht deutschsprachige Nachweise in einer beglaubigten Übersetzung, dem Angebot beizulegen gem. Verzeichnis der Anlagen (Teil 5 des Eignungsnachweises).
	-	Während der Angebotsphase sind Rückfragen ausschließlich elektronisch über das Kommunikationstool /Bietermitteilungen der Vergabeplattform einzureichen.

	Gliederung des Teilnahmeantrags:
	Teil 0	Erklärung des Bieters / der Bietergemeinschaft
	Teil 1	Angaben des Bieters
		(bei Bietergemeinschaften von jedem BIEGE-Partner auszufüllen - Mitglied Nr. 1 >Teil 1a), Mitglied Nr. 2 >Teil 1 b)
	Teil 2	Angaben des Bieters / der Bietergemeinschaft zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
		(bei Bietergemeinschaften ist dieser Teil gemeinschaftlich 1x auszufüllen)
	Teil 3	Angaben des Bieters / der Bietergemeinschaft zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
		(bei Bietergemeinschaften ist dieser Teil gemeinschaftlich 1x auszufüllen)
	Teil 4	Referenzdatenblätter
	Teil 5	Verzeichnis aller vom Bieter / der Bietergemeinschaft beigelegten Anlagen
	Teil 0 - Erklärung des Bieters / der Bietergemeinschaft
	a) Einzelbieter bzw. Mitglied Nr. 1 der Bietergemeinschaft
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen bzw. anzukreuzen!

	Firmenname Bieter:

	Ansprechpartner:

	als Einzelbieter

	als Mitglied einer Bietergemeinschaft (BIEGE)

		Im Falle einer BIEGE wird Mitglied 1 folgende Leistungsbilder und Leistungsphasen bearbeiten:


	Im Auftragsfall werden wir eine Arbeitsgemeinschaft bilden, deren Mitglieder dem Auftraggeber gesamtschuldnerisch haften.				ja

					nein

	Wir bestätigen, dass alle Angaben im Eignungsnachweis mit Anlagen wahrheitsgemäß sind.
				Ort, Datum


				Vor- und Nachname des verantwortlichen Vertreters

	b) ggf. Mitglied Nr. 2 der Bietergemeinschaft
	Firmenname Bieter:

	Ansprechpartner:

	Wir bilden eine Bietergemeinschaft unter dem unter c) genannten bevollmächtigten Vertreter.

		Im Falle einer BIEGE wird Mitglied 2 folgende Leistungsbilder und Leistungsphasen bearbeiten:


	Im Auftragsfall werden wir eine Arbeitsgemeinschaft bilden, deren Mitglieder dem Auftraggeber gesamtschuldnerisch haften.				ja

					nein

	Wir bestätigen, dass alle Angaben im Eignungsnachweis mit Anlagen wahrheitsgemäß sind.
				Ort, Datum


				Vor- und Nachname des verantwortlichen Vertreters

	c) ggf. Benennung des gesamtverantwortlichen und bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft
	Bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft:
	Der bevollmächtigte Bieter vertritt die Mitglieder der Bietergemeinschaft gegenüber der Vergabestelle während der Durchführung des offenen Verfahrens.			Firmenname


				Vor- und Nachname des gesamtverantwortlichen und bevollmächtigten Vertreters


	Teil 1 - Angaben des Bieters zu 2.1.4 und 2.1.6 der Bekanntmachung
	a) Einzelbieter bzw. bei Bietergemeinschaften der gesamt- verantwortliche BIEGE-Partner (= Mitglied Nr. 1)
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen bzw. anzukreuzen!
	Angaben zum Bieter

		Name des Bieters:

	Staatsangehörigkeit des Inhabers bzw. des gesamtverantwortlichen Vertreters der Firma:


		ausführende Niederlassung:

		Ansprechpartner:

		Straße:

		PLZ:

		Ort:

		Land:

		Telefon:

		Fax:

		E-Mail:

		Homepage:

		das Unternehmen besteht seit:

		Rechtsform des Unternehmens:

		Umsatzsteuer-Identifikationsnummer (UST-IdNr.), falls nicht vorhanden: Steuernummer (St.-Nr.):

	Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister	Zu III.1.1 der Veröffentlichung – Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

		a) Ausschlussgründe
	Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 1 bis Abs. 5 GWB				liegen nicht vor.

					liegen vor, und zwar Ausschlussgründe nach:

						§ 123 Abs.				Nr.		GWB

					Erläuterung:
		sowie gem. § 124 Abs. 1 und Abs. 2 GWB			liegen nicht vor.

					liegen vor, und zwar Ausschlussgründe nach:

						§ 124 Abs.				Nr.		GWB

					Erläuterung:
	b) Erklärung über das Nichtvorliegen von Eintragungen im Wettbewerbsregister

		Eintragungen im Wettbewerbsregister:			liegen nicht vor.

					liegen vor.

					Erläuterung:
		c) Ausschlussgründe gem. § 21 Mindestlohngesetz
		Ordnungswidrigkeiten gem. § 21 Mindestlohngesetz:			liegen nicht vor. Wir erklären, dass wir in den letzten zwei Jahren nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 EUR belegt worden sind.



					liegen vor.

					Erläuterung:
		d) Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen
	Bestehen wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen?				nein

					ja

					Wenn ja:

					Gesellschafter / Inhaber						Anteile in %





		e) Juristische Person
	Ist der Bieter eine juristische Person, zu deren satzungsgemäßen				Der Bieter ist eine juristische Person. Als verantwortlicher Berufsangehöriger gem. § 75 Abs. 1 oder Abs. 2 benennen wir für die Durchführung:
	Geschäftszweck die dem Projekt entsprechenden Planungsleistungen gehören, ist diese nur dann teilnahmeberechtigt, wenn durch Erklärung des Bieters gem. § 43 Abs. 1 VgV i.V.m. § 75 Abs. 3 VgV nachgewiesen wird, dass der tatsächliche Leistungserbringer die an die natürliche Person gestellten Anforderungen erfüllen.



					Vor- und Nachname

					Der Bieter ist keine juristische Person.
	f) Unteraufträge gem. § 36 Abs. 1 VgV und § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
		Wir beabsichtigen:			sämtliche vertragsgegenständliche Leistungen selbst zu erbringen.

					die unten aufgeführten verantwortlichen Nachunternehmer einzusetzen.

	Falls beabsichtigt wird, Teile des Auftrags als Unteraufträge zu vergeben, muss eine entsprechende Verpflichtungserklärung dieser Unternehmen (Anlage 1)				Name, Anschrift der verantwortlichen Nachunternehmer / freie Mitarbeiter:

	ausgefüllt und unterschrieben den Angebotsunterlagen beigelegt werden.
					Name Nachunternehmer 1 / freier Mitarbeiter 1
	Freie Mitarbeiter sind wie Unterauftragnehmer aufzuführen. Die (Anlage 1) ist auch von den freien Mitarbeitern auszufüllen.
					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung


					Name Nachunternehmer 2 / freier Mitarbeiter 2

					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung


					Name Nachunternehmer 3 / freier Mitarbeiter 3

					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung

		g) Erklärung zum Verpflichtungsgesetz			Wir verpflichten uns, im Falle der Angebotsabgabe nur Personen einzusetzen, die – bei einem evtl. Zuschlag – eine Erklärung gem. § 1 des Verpflichtungsgesetzes entsprechend dem Muster in der Anlage (Anlage 2) abgeben werden. Uns ist bekannt, dass wir bei Nichtabgabe der Erklärung, bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe unberücksichtigt bleiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.









					Wir stimmen der Verpflichtung nicht zu. Uns ist bekannt, dass wir bei Nichtabgabe der Erklärung, bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe unberücksichtigt bleiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.






		h) Bildung von Bietergemeinschaften			Wir erklären als Bietergemeinschaft
					gesamtschuldnerisch zu haften und haben mit dem
					Eignungsnachweis eine von allen Mitgliedern verfasste Erklärung (= Teil 0 des Eignungsnachweises) abzugeben,

					in der alle Mitglieder aufgeführt sind und der bevollmächtigte Vertreter genannt ist, der die Mitglieder gegenüber der Vergabestelle rechtsverbindlich vertritt. Uns ist bewusst, dass Mehrfachbeteiligungen einzelner



					Mitglieder einer Bietergemeinschaft unzulässig sind und diese zur Nichtberücksichtigung sämtlicher betroffener Bietergemeinschaften im weiteren Verfahren führen.


					Mehrfacheinreichungen sind auch Einreichungen unterschiedlicher Niederlassungen eines Bieterbüros sowie mehrerer Mitglieder ständiger Büro- und Arbeitsgemeinschaften.




		i) Erklärung Bezug Russland			Wir versichern die Anforderungen zu erfüllen und sind bereit, im Auftragsfall die Erklärung Bezug Russland (Formblatt 127) zu unterschreiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.
	Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentliche Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland i. S. d. Vorschrift aufweisen.




	Teil 1 - Angaben des Bieters zu 2.1.4 und 2.1.6 der Bekanntmachung
	b) ggf. Mitglied der Bietergemeinschaften (= Mitglied Nr. 2)
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen bzw. anzukreuzen!
	Angaben zum Bieter

		Name des Bieters:

	Staatsangehörigkeit des Inhabers bzw. des gesamtverantwortlichen Vertreters der Firma:


		ausführende Niederlassung:

		Ansprechpartner:

		Straße:

		PLZ:

		Ort:

		Land:

		Telefon:

		Fax:

		E-Mail:

		Homepage:

		das Unternehmen besteht seit:

		Rechtsform des Unternehmens:

		Umsatzsteuer-Identifikationsnummer (UST-IdNr.), falls nicht vorhanden: Steuernummer (St.-Nr.):

	Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister	Zu III.1.1 der Veröffentlichung – Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

		a) Ausschlussgründe
	Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 1 bis Abs. 5 GWB				liegen nicht vor.

					liegen vor, und zwar Ausschlussgründe nach:
						§ 123 Abs.				Nr.		GWB

					Erläuterung:

		sowie gem. § 124 Abs. 1 und Abs. 2 GWB			liegen nicht vor.

					liegen vor, und zwar Ausschlussgründe nach:
						§ 124 Abs.				Nr.		GWB

					Erläuterung:
	b) Erklärung über das Nichtvorliegen von Eintragungen im Wettbewerbsregister

		Eintragungen im Wettbewerbsregister:			liegen nicht vor.

					liegen vor.

					Erläuterung:
		c) Ausschlussgründe gem. § 21 Mindestlohngesetz
		Ordnungswidrigkeiten gem. § 21 Mindestlohngesetz:			liegen nicht vor. Wir erklären, dass wir in den letzten zwei Jahren nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 EUR belegt worden sind.



					liegen vor.

					Erläuterung:
		d) Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen
	Bestehen wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen?				nein

					ja

					Wenn ja:						Anteile in %
					Gesellschafter / Inhaber





		e) Juristische Person
	Ist der Bieter eine juristische Person, zu deren satzungsgemäßen				Der Bieter ist eine juristische Person. Als verantwortlicher Berufsangehöriger gem. § 75 Abs. 1 oder Abs. 2 benennen wir für die Durchführung:
	Geschäftszweck die dem Projekt entsprechenden Planungsleistungen gehören, ist diese nur dann teilnahmeberechtigt, wenn durch Erklärung des Bieters gem. § 43 Abs. 1 VgV i.V.m. § 75 Abs. 3 VgV nachgewiesen wird, dass der tatsächliche Leistungserbringer die an die natürliche Person gestellten Anforderungen erfüllen.



					Vor- und Nachname

					Der Bieter ist keine juristische Person.

	f) Unteraufträge gem. § 36 Abs. 1 VgV und § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
		Wir beabsichtigen:			sämtliche vertragsgegenständliche Leistungen selbst zu erbringen.

					die unten aufgeführten verantwortlichen Nachunternehmer einzusetzen.

	Falls beabsichtigt wird, Teile des Auftrags als Unteraufträge zu vergeben, muss eine entsprechende Verpflichtungserklärung dieser Unternehmen (Anlage 1)				Name, Anschrift der verantwortlichen Nachunternehmer / freie Mitarbeiter:

	ausgefüllt und unterschrieben den Angebotsunterlagen beigelegt werden.
					Name Nachunternehmer 1 / freier Mitarbeiter 1
	Freie Mitarbeiter sind wie Unterauftragnehmer aufzuführen. Die (Anlage 1) ist auch von den freien Mitarbeitern auszufüllen.
					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung


					Name Nachunternehmer 2 / freier Mitarbeiter 2

					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung


					Name Nachunternehmer 3 / freier Mitarbeiter 3

					Straße						PLZ	Ort

					Gegenstand der Teilleistung

		g) Erklärung zum Verpflichtungsgesetz			Wir verpflichten uns, im Falle der Angebotsabgabe nur Personen einzusetzen, die – bei einem evtl. Zuschlag – eine Erklärung gem. § 1 des Verpflichtungsgesetzes entsprechend dem Muster in der Anlage (Anlage 2) abgeben werden. Uns ist bekannt, dass wir bei Nichtabgabe der Erklärung, bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe unberücksichtigt bleiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.









					Wir stimmen der Verpflichtung nicht zu. Uns ist bekannt, dass wir bei Nichtabgabe der Erklärung, bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe unberücksichtigt bleiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.






		h) Bildung von Bietergemeinschaften			Wir erklären als Bietergemeinschaft
					gesamtschuldnerisch zu haften und haben mit dem
					Eignungsnachweis eine von allen Mitgliedern verfasste Erklärung (= Teil 0 des Eignungsnachweises) abzugeben,

					in der alle Mitglieder aufgeführt sind und der bevollmächtigte Vertreter genannt ist, der die Mitglieder gegenüber der Vergabestelle rechtsverbindlich vertritt. Uns ist bewusst, dass Mehrfachbeteiligungen einzelner



					Mitglieder einer Bietergemeinschaft unzulässig sind und diese zur Nichtberücksichtigung sämtlicher betroffener Bietergemeinschaften im weiteren Verfahren führen.


					Mehrfacheinreichungen sind auch Einreichungen unterschiedlicher Niederlassungen eines Bieterbüros sowie mehrerer Mitglieder ständiger Büro- und Arbeitsgemeinschaften.




		i) Erklärung Bezug Russland			Wir versichern die Anforderungen zu erfüllen und sind bereit, im Auftragsfall die Erklärung Bezug Russland (Formblatt 127) zu unterschreiben. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.
	Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentliche Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland i. S. d. Vorschrift aufweisen.




	Teil 2 - Angaben des Bieters / der Bietergemeinschaft zu 5.1.9 der Bekanntmachung
	(bei Bietergemeinschaften ist dieser Teil gemeinschaftlich 1x auszufüllen!)
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen!
	Spezifischer durchschnittlicher Jahresumsatz

		Angaben zum Spezifischen Jahresumsatz		Gesamtumsatz / Geschäftsjahr (GJ)			drittletztes GJ		vorletztes GJ		letztes GJ	Durch- schnitt
		Erklärung über den
	Spezifischen Jahresumsatz des Bieters bzw. der Bietergemeinschaft
	(bei Eignungsleihe ggf. auch des Unterauftragnehmers) in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren i. S. v. § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV.			Einzelbieter o. federführ. Büro


	Mindestanforderung ist ein spezifischer Jahresumsatz (Jahresmittel) im Leistungsbild von:			Im Falle einer Bietergemeinschaft bzw. einer Eignungsleihe bei einem Unterauftragnehmer:

manuell eintragen	190.000 EUR brutto			Büro 2 der BIEGE
	im Leistungsbild:
Verknüpfung	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021
				Unterauftrag-nehmer



											Summe:			Objektplanung der Freianlagen gem. §§ 38 ff HOAI 2021 und Verkehrsanlagen gem. §§ 45 ff HOAI 2021
		Berufliche Risikohaftpflichtversicherung			auszufüllen im Falle einer Einzelteilnahme (ggf. mit Nachunternehmer):
	Eigenerklärung des Bieters zur Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 bzw. Abs. 4 VgV:				Wir erklären, dass eine Berufshaftpflichtversicherung mit nebenstehenden Anforderungen bereits ständig abgeschlossen ist und werden den Nachweis des Versicherungsunternehmens

manuell eintragen	Die Berufshaftpflichtversicherung über 2.000.000 EUR für Personenschäden und über 2.000.000 EUR für Sachschäden darf nicht älter als 6 Monate sein, gerechnet vom Tag der Bekanntmachung an. Das Versicherungsunternehmen ist in einem Mitgliedsstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassen. Die Ersatzleistung des Versicherers muss mindestens das Zweifache der Deckungssumme pro Jahr betragen. Die Deckung muss über die Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten bleiben. Die Versicherung kann bereits ständig abgeschlossen sein oder im Auftragsfall projektbezogen abgeschlossen werden. Bei Versicherungsverträgen mit Pauschaldeckungen (d.h. ohne Unterscheidung nach Personen- und Sachschäden) ist eine Erklärung des Versicherungsunternehmens erforderlich, dass beide Schadenskategorien im Auftragsfall parallel zueinander mit den geforderten Deckungssummen abgesichert sind. Die geforderte Sicherheit kann auch durch eine Erklärung des Versicherungsunternehmens nachgewiesen werden, in der sie den Abschluss der geforderten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Auftragsfall zusichert.
					im Auftragsfall vorlegen.
					oder:
					Wir erklären, dass im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit nebenstehenden Anforderungen abgeschlossen wird und werden eine Bestätigung des Versicherungsunternehmens über die Bereitschaft zum Abschluss



					im Auftragsfall vorlegen.












	Berufliche Risikohaftpflichtversicherung				auszufüllen im Falle einer Teilnahme als Gemeinschaft:
	Eigenerklärung der Bietergemeinschaft zur Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 bzw. Abs. 4 VgV:				Wir erklären, dass eine eigenständige, projektbezogene Haftpflichtversicherung (Projekt-Haftpflichtversicherung) mit nebenstehenden Anforderungen abgeschlossen wird, welche sämtliche im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft (ARGE) erbrachten Leistungen mit den oben genannten Konditionen abdeckt und werden die Bereitschaft des Versicherungsunternehmens über den Abschluss dieser Projekt-Haftpflicht

manuell eintragen	Die Berufshaftpflichtversicherung über 2.000.000 EUR für Personenschäden und über 2.000.000 EUR für Sachschäden darf nicht älter als 6 Monate sein, gerechnet vom Tag der Bekanntmachung an. Das Versicherungsunternehmen ist in einem Mitgliedsstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassen. Die Ersatzleistung des Versicherers muss mindestens das Zweifache der Deckungssumme pro Jahr betragen. Die Deckung muss über die Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten bleiben. Die Versicherung kann bereits ständig abgeschlossen sein oder im Auftragsfall projektbezogen abgeschlossen werden. Bei Versicherungsverträgen mit Pauschaldeckungen (d.h. ohne Unterscheidung nach Personen- und Sachschäden) ist eine Erklärung des Versicherungsunternehmens erforderlich, dass beide Schadenskategorien im Auftragsfall parallel zueinander mit den geforderten Deckungssummen abgesichert sind. Die geforderte Sicherheit kann auch durch eine Erklärung des Versicherungsunternehmens nachgewiesen werden, in der sie den Abschluss der geforderten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Auftragsfall zusichert.
					mit dem Angebot einreichen oder spätestens im Auftragsfall vorlegen.
					oder:
					Wir erklären, dass beide Mitglieder der Bietergemeinschaft jeweils über eine eigene Haftpflichtversicherung verfügen, die ausdrücklich auch die Mithaftung im Rahmen einer ARGE umfasst und die oben genannten Konditionen erfüllt und werden den Nachweis des Versicherungsunternehmens



					mit dem Angebot einreichen oder spätestens im Auftragsfall vorlegen.

					oder:
					Wir erklären, dass mindestens eines der Mitglieder der Bietergemeinschaft

					über eine Haftpflichtversicherung verfügt, die die Mithaftung im Rahmen einer ARGE ausdrücklich einschließt und die oben genannten Konditionen erfüllt werden und werden den Nachweis des Versicherungsunternehmens

					mit dem Angebot einreichen oder spätestens im Auftragsfall vorlegen.


	Teil 3 - Angaben des Bieters / der Bietergemeinschaft zu 5.1.9 der Bekanntmachung
	(bei Bietergemeinschaftenist dieser Teil gemeinschaftlich 1x auszufüllen!)
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen!
	Durchschnittliche jährliche Belegschaft

				Technische festangestellte Vollzeit-Mitar-beiter / Jahr			2023		2024		2025	Durchschnitt
		Erklärung über die
	Anzahl der technischen festangestellten Mitarbeiter
	des Bieters bzw. der Bietergemeinschaft
	(bei Eignungsleihe ggf. auch des Unterauftragnehmers) in den letzten 3 abgeschlossenen Jahren.			Einzelbieter o. federführ. Büro


manuell eintragen	Mindestanforderung ist ein jährliches Mittel von: 2 technischen festangestellten Vollzeit-Mitarbeitern inkl. Geschäftsführung (bei 40 h / Woche) im Leistungsbild:			Im Falle einer Bietergemeinschaft bzw. einer Eignungsleihe bei einem Unterauftragnehmer:

				Büro 2 der BIEGE

Verknüpfung	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021
	Bei festangestellten Teilzeitkräften werden die Wochenarbeitsstunden addiert.			Unterauftrag-nehmer



											Summe:

Abfrage Mitarbeiter	Angaben zum Mitarbeiter 1
(aus Mindestanforderung)		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung

bei Bedarf löschen				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)

	Angaben zum Mitarbeiter 2
		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung

				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)

Abfrage weitere Mitarbeiter		optional Angabe zu weiterem Mitarbeiter 1
(freiwillige Angabe des Bewerbers / Bieters)		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung
Insgesamt ca. 8 Abfragefelder vorsehen
(MA aus Mindestanforderung+weitere MA)				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)
bei Bedarf von unten löschen (wegen
Nummerierung im Feldnamen)		optional Angabe zu weiterem Mitarbeiter 2
Nummerierung der Mitarbeiter nicht		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung
ändern (entsprechen den Feldnamen)
				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)

		optional Angabe zu weiterem Mitarbeiter 3
		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung

				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)

		optional Angabe zu weiterem Mitarbeiter 4
		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung

				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)

		optional Angabe zu weiterem Mitarbeiter 5
		des Bieters / der Bietergemeinschaft		Name/Kürzel					Qualifikation und Fachrichtung

				Festanstellung / freiberuflich					Vollzeit/Teilzeit (mit Angabe Wo.arb.std.)


	Relevante Bildungs- und Berufsqualifikation
	a) Nachweis der geforderten Berufsqualifikation eines Geschäftsführers / einer Führungskraft

	Ein Nachweis der im Bekanntmachungstext geforderten Berufsqualifikation -
Verknüpfung	„Ingenieur" oder „staatlich geprüfter Techniker" oder „Meister“ der Fachrichtung Heizungs-, Lüftungs-, Sanitär-, Klima-, Versorgungstechnik o. vgl.
	(i. S. d. § 75 VgV) für einen Geschäftsführer oder für eine Führungskraft ist (als Anlage 3) beizulegen.

	Nachweis durch Vorlage:			Name und Berufsbezeichnung des Geschäftsführers / der Führungskraft mit der geforderten Qualifikation
Verknüpfung	einer Abschlussurkunde (Diplom, Master, Bachelor o.vgl.), aus der die Fachrichtung und das Abschlussdatum ersichtlich sind.
	b) Erklärung des Bieters zur Berufserfahrung des o.g. GF / der o.g. FK

	Die geforderte Berufserfahrung für o.g. Geschäftsführer oder o.g. Führungskraft von
manuell eintragen (gef. Berufsjahre)	mindestens 10 Jahren im Leistungsbild
Verknüpfung (Leistungsbild)	Technische Ausrüstung ALG 1, 2, 3, 7 und 8 (HLS) gem. §§ 53 ff HOAI 2021
	ist durch Vorlage eines aussagekräftigen Lebenslaufes (als Anlage 4) nachzuweisen. [Hier muss es sich um dieselbe Person handeln wie unter a) Relevante Bildungs- und Berufsqualifikation]			Jahre der Berufserfahrung des Geschäftsführers / der Führungskraft mit der geforderten Berufserfahrung (seit Studienabschluss)

	Teil 4 - Referenzdatenblatt zu Referenz 1 zu 5.1.9. der Bekanntmachung (Eignungsprüfung)
	Referenzkategorie 1:			Angaben zum Referenzprojekt gem. Veröffentlichungstext 5.1.9. Kriterium: Auflistung und kurze Beschreibung der Eignungskriterien
LPH manuell anpassen	Referenz 1: LPH 2-8
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen!

	Projektbezeichnung:

	Name des beauftragten Büros:

	ggf. Name des ARGE-Partners:

	Aufgabenverteilung mit ARGE-Partner:

	ggf. Name des Unterauftragnehmers:

	Aufgabenverteilung mit UnterAN:

	Name der Projektbearbeiter:

	Erbrachte Leistungsbilder nach HOAI
	(z.B. Objektplanung Gebäude, Objektpl. Freianlagen, Tragwerk, Techn. Ausrüst., ...)
Projektlaufzeit - LPHs manuell anpassen	Projektlaufzeit - Beginn LPH 2 (MM/JJJJ):								ggf. Erläuterung:

	Projektlaufzeit - Abschluss LPH 8 (MM/JJJJ):

ja / nein Abfrage01 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Gegenstand des Referenzprojektes ist eine TA-Leistung (HLS) bei einer Hochbaumaßnahme mit Neukonzeption einer versorgungstechnischen Anlage HLS:							Erläuterung:
					ja		nein


Bauvolumen HLS		Bauvolumen brutto (KG 400):		KG 410:						KG 420:

				KG 430:						KG 470:

				KG 480:
				ggf. Erläuterung:


LPHs einzeln (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…) LPH bei Bedarf löschen	dem Bewerber/Bieter beauftragte LPH des Leistungsbildes, nach HOAI:				LPH 2		LPH 3		LPH 4		LPH 5
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					LPH 6		LPH 7		LPH 8

	vom Bewerber/Bieter vollständig erbrachte LPH des Leistungsbildes, nach HOAI:				LPH 2		LPH 3		LPH 4		LPH 5
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					LPH 6		LPH 7		LPH 8
				ggf. Erläuterung:


													Ist das schlecht?
ALGs einzeln HLS LPH bei Bedarf löschen	dem Bewerber/Bieter beauftragte ALG des Leistungsbildes, nach HOAI:				ALG 1		ALG 2		ALG 3		ALG 7
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					ALG 8

	vom Bewerber / Bieter vollständig erbrachte ALG d. Leist.bildes, nach HOAI:				ALG 1		ALG 2		ALG 3		ALG 7
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					ALG 8
				ggf. Erläuterung:


ja / nein Abfrage (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Gegenstand des Referenzprojekts war die Zusammenarbeit mit einem öffentl. AG:							Erläuterung:
					ja		nein

ja / nein Abfrage (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Gegenstand des Referenzprojekts war die Einhaltung einschlägiger Vergaberichtlinien analog eines öffentl. AG (Anl. 3 zu Art.44 BayHO (AN-Best-K)):							Erläuterung:
					ja		nein

ja / nein Abfrage mit erf. Bennennung (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Beim Referenzprojekt wurde bei der Beschaffung von Fördermitteln mitgewirkt (Das Förderprogramm ist zu benennen):							Name des Förderprogramms:
					ja		nein

ja / nein Abfrage02 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde ein Versickerungsnachweis selbst erbracht:							Erläuterung:
					ja		nein


ja / nein Abfrage03 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde bei der Erstellung und Einreichung eines Wasserrechtsantrags bei der zuständigen Behörde als Besondere Leistung mitgewirkt:							Erläuterung:
					ja		nein


ja / nein Abfrage04 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde der Überflutungsnachweis selbst erbracht:							Erläuterung:
					ja		nein


	Angaben zum Referenzgeber
	Auftraggeber:

	Anschrift:

	Telefon:

	Ansprechpartner:

	Projektdarstellung des Referenzprojektes:
	Eine aussagekräftige Darstellung z.B. mit Grundrissen, Ansichten, Fotos etc. und eine Beschreibung in Textform des Referenzprojektes auf höchstens zwei DIN A4-Seiten oder einer DIN A3-Seiten ist der Einreichung beizulegen.			Bitte reichen Sie ihre Projektdarstellung als separate pdf-Datei über die Vergabeplattform mit ein (als Anlage 5)



	ggf. weitere Erläuterungen:









	Teil 4 - Referenzdatenblatt zu Referenz 2 zu 5.1.9. der Bekanntmachung (Eignungsprüfung)
	Referenzkategorie 2:			Angaben zum Referenzprojekt gem. Veröffentlichungstext 5.1.9. Kriterium: Auflistung und kurze Beschreibung der Eignungskriterien
LPH manuell anpassen	Referenz 2: LPH 2-8
				Die grau hinterlegten Felder sind auszufüllen!

	Projektbezeichnung:

	Name des beauftragten Büros:

	ggf. Name des ARGE-Partners:

	Aufgabenverteilung mit ARGE-Partner:

	ggf. Name des Unterauftragnehmers:

	Aufgabenverteilung mit UnterAN:

	Name der Projektbearbeiter:

	Erbrachte Leistungsbilder nach HOAI
	(z.B. Objektplanung Gebäude, Objektpl. Freianlagen, Tragwerk, Techn. Ausrüst., ...)
Projektlaufzeit - LPHs manuell anpassen	Projektlaufzeit - Beginn LPH 2 (MM/JJJJ):								ggf. Erläuterung:

	Projektlaufzeit - Abschluss LPH 8 (MM/JJJJ):

ja / nein Abfrage01 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Gegenstand des Referenzprojektes ist eine TA-Leistung (HLS) bei einer Hochbaumaßnahme mit Neukonzeption einer versorgungstechnischen Anlage HLS:							Erläuterung:
					ja		nein


Bauvolumen HLS		Bauvolumen brutto (KG 400):		KG 410:						KG 420:

				KG 430:						KG 470:

				KG 480:
				ggf. Erläuterung:


LPHs einzeln (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…) LPH bei Bedarf löschen	dem Bewerber/Bieter beauftragte LPH des Leistungsbildes, nach HOAI:				LPH 2		LPH 3		LPH 4		LPH 5
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					LPH 6		LPH 7		LPH 8

	vom Bewerber/Bieter vollständig erbrachte LPH des Leistungsbildes, nach HOAI:				LPH 2		LPH 3		LPH 4		LPH 5		Bei den Referenzen gibt es keine Unterscheidung von Bietern / Bewerbern.
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					LPH 6		LPH 7		LPH 8				das finde ich akzeptabel. Sonst wird es kompliziert, wenn die Abfragen indivdiuell angespasst werden.
				ggf. Erläuterung:
													ok

ALGs einzeln HLS LPH bei Bedarf löschen	Beauftragte ALG des Leistungsbildes, nach HOAI:				ALG 1		ALG 2		ALG 3		ALG 7
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					ALG 8

	vom Bewerber / Bieter vollständig erbrachte ALG d. Leist.bildes, nach HOAI:				ALG 1		ALG 2		ALG 3		ALG 7
		bitte Zutreffendes ankreuzen:
					ALG 8
				ggf. Erläuterung:


ja / nein Abfrage (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Gegenstand des Referenzprojekts war die Zusammenarbeit mit einem öffentl. AG:							Erläuterung:
					ja		nein

ja / nein Abfrage (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Gegenstand des Referenzprojekts war die Einhaltung einschlägiger Vergaberichtlinien analog eines öffentl. AG (Anl. 3 zu Art.44 BayHO (AN-Best-K)):							Erläuterung:
					ja		nein

ja / nein Abfrage mit erf. Bennennung (OBJ/TWP/TA/FA/ING/…)	Beim Referenzprojekt wurde bei der Beschaffung von Fördermitteln mitgewirkt (Das Förderprogramm ist zu benennen):							Name des Förderprogramms:
					ja		nein


ja / nein Abfrage02 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde ein Versickerungsnachweis selbst erbracht:							Erläuterung:
					ja		nein


ja / nein Abfrage03 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde bei der Erstellung und Einreichung eines Wasserrechtsantrags bei der zuständigen Behörde als Besondere Leistung mitgewirkt:							Erläuterung:
					ja		nein


ja / nein Abfrage04 - manuell mit 2 Erläuterungsfeldern (bei Bedarf löschen)	Bei dem Referenzprojekt wurde der Überflutungsnachweis selbst erbracht:							Erläuterung:
					ja		nein



	Angaben zum Referenzgeber
	Auftraggeber:

	Anschrift:

	Telefon:

	Ansprechpartner:

	Projektdarstellung des Referenzprojektes:
	Eine aussagekräftige Darstellung z.B. mit Grundrissen, Ansichten, Fotos etc. und eine Beschreibung in Textform des Referenzprojektes auf höchstens zwei DIN A4-Seiten oder einer DIN A3-Seiten ist der Einreichung beizulegen.			Bitte reichen Sie ihre Projektdarstellung als separate pdf-Datei über die Vergabeplattform mit ein (als Anlage 6)



	ggf. weitere Erläuterungen:









	Teil 5 - Verzeichnis aller vom Bieters / der Bietergemeinschaft beigelegten Anlagen
	(Bitte in dieser Reihenfolge und mit der gleichen Anlagennummerierung dem Teilnahmeantrag beifügen)
		1		Verpflichtungserklärung bei Unteraufträgen (siehe Vordruck in diesem Formular, bitte ggf. als pdf einreichen)
		2		Verpflichtungserklärung gem. § 1 des Verpflichtungsgesetzes (siehe Muster in diesem Formular - nur informativ)
		3		Nachweise der Berufsqualifikation des Geschäftsführers / der Führungskraft (zu Teil 3) (siehe 5.1.9. a) der Bekanntmachung)
				Nachweis durch Vorlage:
Verknüpfung				einer Abschlussurkunde (Diplom, Master, Bachelor o.vgl.), aus der die Fachrichtung und das Abschlussdatum ersichtlich sind.
				(bitte als pdf einreichen)
		Anlage 4		Nachweis der Berufserfahrung des Geschäftsführers / der Führungskraft (zu Teil 3) (siehe 5.1.9. b) der Bekanntmachung) Nachweis: Vorlage eines aussagekräftigen Lebenslauf (bitte als pdf einreichen)
		5		Referenzdarstellung der Referenz 1 (zu Teil 4) (siehe 5.1.9 (Referenzen) der Bekanntmachung) Alle Referenzprojekte sind aussagekräftig auf jeweils höchstens zwei DIN A4-Seiten oder einer DIN A3-Seite darzustellen und zu beschreiben. Die graphische Darstellung (z.B. mit Grundrissen, Ansichten, Fotos etc.) und eine kurze Beschreibung in Textform sollen Ihr Vorgehen bei den Referenzprojekten erläutern und uns die Wertung ermöglichen. (bitte als pdf einreichen)
bei Bedarf löschen		6		Referenzdarstellung der Referenz 2 (zu Teil 4) (siehe 5.1.9 (Referenzen) der Bekanntmachung) Alle Referenzprojekte sind aussagekräftig auf jeweils höchstens zwei DIN A4-Seiten oder einer DIN A3-Seite darzustellen und zu beschreiben. Die graphische Darstellung (z.B. mit Grundrissen, Ansichten, Fotos etc.) und eine kurze Beschreibung in Textform sollen Ihr Vorgehen bei den Referenzprojekten erläutern und uns die Wertung ermöglichen. (bitte als pdf einreichen)
				ggf. weitere eingereichte Anlagen

Nr. Anlage bei Bedarf anpassen		7

Nr. Anlage bei Bedarf anpassen		8


	Anlage 1:	Verpflichtungserklärung bei Unteraufträgen (gem. § 47 Abs. 1 VgV)												z.B. bei Stadt Augsburg: kann entfallen, wenn III-7 und III-8 gefordert werden. Die Nummerierung der Anlagen ist jedoch beizubehalten, sonst stimmen die Verweise im Text auf Anlagen nicht mehr! (Anlage 1 dann durchgestrichen darstellen)

		(von freien Mitarbeitern oder Unterauftragnehmer auszufüllen und einzureichen)


		Verpflichtungserklärung zu Teilleistungen durch andere Unternehmen
		( Von Einzelbietern und Bietergemeinschaften auszufüllen, wenn Leistungen an Unterauftragnehmer vergeben werden sollen.)


		Name


		Name des Unternehmens / der freien Mitarbeiter,
		das / die die Teilleistung erbringt/en

		Gegenstand der Teilleistung:


		Hiermit verpflichten wir uns, im Auftragsfall für den oben genannten Bieter als Nachunternehmer die bezeichnete Teilleistung zu erbringen und im erforderlichen Leistungszeitraum das Fachpersonal für die Bearbeitung zur Verfügung zu stellen.

		Hinweis:
		Erklärungen, die unvollständig oder ohne Angabe der verantwortlichen Person des Unterauftragnehmers sind, gelten als nicht abgegeben.
		Bei Abgabe unzutreffender Erklärungen kann der Bieter gem. § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme ausgeschlossen werden.





		Ort, Datum		Firmenstempel / rechtsverbindliche Unterschrift des Unterauftragnehmers bzw. des freien Mitarbeiters



		alternativ:
				Vor- und Nachname der verantwortl. Person des Unterauftragnehmers bzw. des freien Mitarbeiters

	Anlage 2:	Verpflichtungserklärung gem. § 1 Verpflichtungsgesetz (gem. VHF Bayern - Stand Januar 2022)

		(im Moment nur informativ als Muster)
		(Erklärung ist unverzüglich nach Aufforderung durch den Auftraggeber bei Beauftragung vorzulegen)

		Niederschrift über die Verpflichtung zur gewissenhaften Erfüllung von Obliegenheiten nach dem Verpflichtungsgesetz
		nach § 1 des Verpflichtungsgesetzes vom 02. März 1974 (BGBI. S. 547)
		zuletzt geändert durch das Gesetz vom 15. August 1974 (BGBI. I. S. 1942)


		Vor der verpflichtenden Person erschienen

		Per Videokonferenz zwischen der verpflichtenden und der zu verpflichentden Person wurde zugeschaltet


		heute zum Zwecke der Verpflichtung nach § 1 des Verpflichtungsgesetzes


		Vorname, Name:

		Geburtsdatum:

		Geburtsort:

		ausgewiesen durch:

		tätig für Firma / Büro:


		Die Person wurde auf die gewissenhafte Erfüllung ihrer Obliegenheiten verpflichtet. Sie wurde auf folgende Strafvorschriften des Strafgesetzbuches hingewiesen:


		§ 133 Abs. 3 - Verwahrungsbruch
		§ 201 Abs. 3 - Verletzung der Vertraulichkeit des Wortes
		§ 203 Abs. 2, 4, 5 - Verletzung von Privatgeheimnissen
		§ 204 - Verwertung fremder Geheimnisse
		§ 331, 332 - Vorteilsannahme und Bestechlichkeit
		§ 353b - Verletzung des Dienstgeheimnisses und einer besonderen Geheimhaltungspflicht
		§ 358 - Nebenfolgen
		§ 97b Abs. 2 in Verbindung mit §§ 94 bis 97 - Verrat in irriger Annahme eines illegalen Geheimnisses
		§ 120 Abs. 2 - Gefangenenbefreiung
		§ 355 - Verletzung des Steuergeheimnisses

		Die Person wurde darüber belehrt, dass die vorgenannten Strafvorschriften auf Grund der Verpflichtung für sie anzuwenden sind.

		Sie erklärt, auf die genannten Bestimmungen hingewiesen worden zu sein. Sie unterzeichnet dieses Protokoll nach Vorlesung zum Zeichen der Genehmigung und bestätigt gleichzeitig den Empfang einer Abschrift der Niederschrift.



		v.g.u.



		Ort, Datum		Dienststelle


		(Unterschrift der verpflichtenden Person)		(Unterschrift der verpflichteten Person)

Westendorf_FWH_HLS_Eignungsnachweis__als-Excel-einzureichen.xlsx

TN-Antrag