04 Los 4 TA 4-7 Bewerbungsformular.pdf

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VgV-Verfahren zur Vergabe von Planungsleistungen für die Gesamtsanierung »Klubhaus der Jugend« in D-07318 Saalfeld / Saale Los 4: Leistungen Planung Technische Ausrüstung Anlagengruppen 4 bis 7 nach §§ 53 bis 56 + Anl. 15 HOAI

Teilnahmeantrag zum Vergabeverfahren nach VgV

Name des Bewerbers :

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:

Wir bewerben uns hiermit um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der vorgenannten Leistungen und bestätigen hiermit die Richtigkeit aller nachfolgend gemachten Angaben:

(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft / Nachunternehmer auszufüllen, zu unterschreiben und einzureichen)

Form und Fristen:

Für Ihre Bewerbung ist der Bewerberbogen mit Anlagen, und mit allen geforderten Nachweisen und Beschreibungen unterzeichnet und mit allen Anlagen zusammengefasst

bis spätestens 18.09.2026 um 12:00 Uhr (Schlusstermin für den Eingang der Teilnahmeanträge)

auf der Vergabeplattform einzureichen. Eine Registrierung auf dieser Plattform wird empfohlen.

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Angaben zum Unternehmen

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft / Nachunternehmer auszufüllen und einzureichen)

• Juristische Personen (GmbH, AG u.ä.) haben den Nachweis der Eintragung in das Handelsregister durch die Einreichung einer Kopie des Handelsregisterauszugs zu führen

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Anlage 1

Erklärung zu § 43 (3) VgV Ausgabe 2016

Name des Bewerbers :

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:

1. Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung - Hiermit erklären wir, dass wir

nicht mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft sind.

mit folgenden Unternehmen auf folgende Art wirtschaftlich verknüpft sind:

2. Erklärung zur Zusammenarbeit - Hiermit erklären wir, dass wir

auf den Auftrag bezogen nicht in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeiten werden.

mit folgenden Unternehmen auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise zusammenarbeiten werden:

3. Erklärung zu einer Bieter- / Arbeitsgemeinschaft - Hiermit erklären wir:

dass wir im Auftragsfall eine Arbeitsgemeinschaft aus folgenden, vollständig aufgeführten Mitgliedern bilden:

dass der für die Durchführung des Vertrags bevollmächtigte Vertreter ist, der die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt

dass alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.

(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft, jedem Nachunternehmer auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 2

Vorliegen von Ausschlussgründen - Erklärung zu § 42 (1) VgV Ausgabe 2016 in Verbindung mit § 123 GWB (Zwingende Ausschlussgründe) und / oder § 124 GWB (Fakultative Ausschlussgründe)

Name des Bewerbers :

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:

Liegen zwingende oder fakultative Ausschlussgründe gegen den Bewerber gemäß §§ 123 und / oder 124 GWB vor?

Nein, es liegen keine zwingenden oder fakultativen Ausschlussgründe nach §§ 123 und / oder 124 GWB vor.

Ja, es liegen zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB und / oder fakultative Ausschlussgründe nach § 124 GWB vor. (bei Ja bitte Anlage 3 beachten)

Falls ja, welche:

(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft, jedem Nachunternehmer auszufüllen und einzureichen)

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§ 123 Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens-werte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

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§ 124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9. das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt.

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Anlage 3

Angaben zur Selbstreinigung gemäß § 125 GWB

Name des Bewerbers :

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:

Wurden Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 125 GWB vorgenommen?

Nein, es lagen keine zwingenden (§ 123 GWB) oder fakultativen (§ 124 GWB) Ausschlussgründe vor.

Nein, es wurden trotz Vorliegen von zwingenden (§ 123 GWB) oder fakultativen (§ 124 GWB) Ausschlussgründen keine Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 125 WB vorgenommen.

Ja, es wurden Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 125 GWB vorgenommen.

Falls ja, welche: (Selbstreinigungsmaßnahmen sind vom Bewerber kurz zu beschreiben, bei Bedarf auf einer extra Anlage 3.1)

(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft, jedem Nachunternehmer auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 4

Nachweis der Eignung Finanzielle und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit

Name des Bewerbers:

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Nachweis Berufshaftpflichtversicherung gemäß § 45 (1) Nr. 3 VgV

Versicherungsgesellschaft:

Die Deckungssummen dieser Versicherung betragen:

a) für Personenschäden (mind. 3,00 Mio €): Mio. €

b) für sonstige Schäden (mind. 1,00 Mio €): Mio. €

alternativ

Erklärung des Versicherungsunternehmens zur Projektversicherung im Auftragsfall mit den o.g. Deckungssummen

Fügen Sie folgende Unterlagen hinter dieser Seite ein:

Kopie der Versicherungspolice bzw. der Erklärung des Versicherungsunternehmens zum Abschluss einer Projektversicherung in der geforderten Höhe

Erklärung über den Netto-Umsatz von Planungsleistungen gem. Teil 4 HOAI pro Jahr im Mittel der letzten 3 Jahre - Hauptsitz inkl. aller Niederlassungen gemäß § 45 (1) Nr. 1 VgV

(vom Bewerber, von jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 5

Nachweis der Eignung Fachliche Eignung Planung Technische Ausrüstung AG 4–7

Name des Bewerbers:

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Beschäftigte gesamt und im Bereich der Fachplanung mit Ingenieurqualifikation jeweils Mittelwert der letzten 3 Jahre gemäß § 46 (3) Nr. 8 VgV

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft von betreffenden Mitglied auszufüllen und einzureichen)

Erklärung zur technischen Leitung gemäß § 46 (3) Nr. 2 VgV

Die zeitliche Verfügbarkeit der Projektverantwortlichen wird zugesichert.

Bereitschaft zur Durchführung der Planungsberatungen und Bauberatungen bei Bedarf in D-07318 Saalfeld / Saale

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied auszufüllen und einzureichen)

Erklärung zur technischen und Software-Ausstattung des Bewerbers gemäß § 46 (3) Nr. 9 VgV

Die folgenden Anforderungen werden von uns erfüllt:

Erbringung der Planungsdienstleistungen unter Einsatz von CAD

Programm / Version

Vorhalten eines AVA-Programms mit einer zertifizierten Schnittstelle nach GAEB- Standard (GAEB-Standard 1990).

Programm / Version

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom betreffenden Mitglied auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 6

Nachweis der Eignung nach § 46 (3) Nr. 2 VgV Fachliche Eignung der Projektleitung / Bauleitung

Name des Bewerbers

Nachweis über die berufliche Befähigung der für das Projekt vorgesehenen Projektleitung

Fügen Sie folgende Unterlagen hinter dieser Seite ein:

• beruflichen Lebenslauf des/der Projektleiters/in einschließlich fachlicher Referenzen,

• Nachweis der Berechtigung des Projektleiters zur Führung der Berufsbezeichnung Diplom-Ingenieur o. gleichwertig durch Mitgliedschaft in einer Ingenieurkammer (Kopie der Eintragungsurkunde) bzw. Nachweis des Studienabschlusses (Kopie Studienabschluss)

Nachweis über die berufliche Befähigung der für das Projekt vorgesehenen Bauleitung

Fügen Sie folgende Unterlagen hinter dieser Seite ein:

• beruflichen Lebenslauf des/der Bauleiters/in einschließlich fachlicher Referenzen,

• Nachweis der Berechtigung des Bauleiters zur Führung der Berufsbezeichnung Ingenieur durch Mitgliedschaft in einer Ingenieurkammer (Kopie der Eintragungsurkunde) bzw. Nachweis des Studienabschlusses (Kopie Studienabschluss)

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom bevollmächtigten Bewerber auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 7

Nachweis der Eignung nach § 46 (3) Nr. 2 VgV

Name des Bewerbers:

Bei Bewerbergemeinschaft, Name des Mitgliedes:

Namen und berufliche Qualifikation der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen sollen gemäß § 46 (3) Nr. 2 VgV

Fachplanung nach Teil 4 HOAI: Planung Technische Ausrüstung AG 4–7

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom betreffenden Mitglied auszufüllen und einzureichen)

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Anlage 8

Nachweis der Eignung Fachliche Eignung

Fügen Sie folgende Unterlagen hinter dieser Seite ein:

2 Referenzen für die Planung Technische Ausrüstung AG 4–6 gemäß Teil 4 HOAI §§ 53–56;

Gewertet werden nur Referenzen, die folgende Bedingungen erfüllen:

1. Die Referenz ist als Eigenerklärung des Bewerbers einzureichen.

2. In der Referenz müssen für die Planung Technische Ausrüstung AG 4–7 die Leistungsphasen 2 bis 8 gemäß Teil 4 HOAI durch den Bewerber erbracht und abgeschlossen worden sein.

3. Das jeweilige Referenzobjekt muss in dem Zeitraum 01.01.2016 bis zum Ende der Bewerbungsfrist in den Leistungsphasen 2 bis 8 erbracht und an den Bauherren übergeben worden sein.

4. Jede Referenz muss durch Ausführungen und Bilder auf einer DIN A3 Seite ergänzt werden.

5. Es werden nur die geforderten 2 Referenzen gewertet (2 Referenzen Planung Technische Ausrüstung AG 4–7)!

Zusätzliche Referenzen gehen nicht mit in die Wertung ein, auch bei Bewerbergemeinschaften und/oder Nachunternehmer-Einsatz!

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(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift (vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom bevollmächtigten Bewerber auszufüllen und einzureichen) Seite 13 von 15

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(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift (vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom bevollmächtigten Bewerber auszufüllen und einzureichen) Seite 14 von 15

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Anlage 9

Nachweis der Eignung Fachliche Eignung

Erklärung zur Vergabe von Unteraufträgen gemäß § 46 (3) Nr. 10 VgV:

Name des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft:

Wir werden keine Teile des Auftrags als Unterauftrag vergeben.

Wir beabsichtigen, folgende Teile des Auftrags als Unterauftrag an folgende Büros zu vergeben:

(Ort) (Datum) rechtsverbindliche Unterschrift

(vom Bewerber, im Falle einer Bewerbergemeinschaft vom bevollmächtigten Bewerber auszufüllen und einzureichen)

Durch die aufgeführten Nachunternehmer ist eine entsprechende Verpflichtungserklärung zusammen mit den Bewerbungsunterlagen einzureichen.

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