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Eigenerklaerung Liefer- und Dienstleistungen VgV 240131.pdf

Planungs- und Objektüberwachungsleistungen für Schlamm- und Prozesswasserbehandlung sowie Werkstätten

Extrahierter Dokumenttext · Stand: 16.09.2026, 13:05 (Europe/Berlin)

Herkunft: www.vmp-rheinland.de

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

Vergabenummer: 8-30_26_7-68_21

(Hinweis: Für ausländische Bewerber/innen bzw. Bieter/innen beziehen sich die in der nachfolgenden Erklärung enthaltenen Angaben und Nachweise auf die für sie zuständigen aus- oder inländischen Stellen. Bei fremdsprachigen Bescheinigungen ist auf Verlangen der Vergabestelle eine beglaubigte Übersetzung in die deutsche Sprache beizufügen).

Firmenbezeichnung (Angaben oder Stempel)

…………………………………………………………………………………..

Ich bin/ Wir sind:

☐ Bewerber/in ☐ Bieter/in ☐ Mitglied einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft ☐ Nachunternehmer/in ☐ anderes Unternehmen: ...............................................................................

Ich bin/ Wir sind ein ausländisches Unternehmen aus:

☐ einem EU-Staat ☐ einem anderen Staat mit folgender Nationalität: ...............................................................................

Ich/ Wir gehöre(n) zu folgender Art von Unternehmen:

☐ Handel ☐ Handwerk ☐ Industrie ☐ Versorgungsunternehmen ☐ Sonstige Branche: ...............................................................................

☐ Ich bin/ Wir sind präqualifiziert in folgendem Präqualifikationsverzeichnis:

Bezeichnung .............................................................................. Registrierung unter der Nummer: .............................................................................. seit: ..............................................................................

(Hinweis: Soweit die verlangten Angaben/ Erklärungen/ Nachweise im Präqualifikationsverzeichnis nicht oder nicht ausreichend/ vollständig hinterlegt worden sind, sind jeweils Einzelerklärungen/ -nachweise erforderlich)

Eintragungen Berufs- bzw. Handelsregister/ Industrie- und Handelskammer/ Gewerbeanmeldung:

Ort: ggf. Identifikation:

☐ Eintragung im Handelsregister des Amtsgerichts: ................................... ................................. ☐ Eintragung in folgendes sonstiges Berufsregister: ................................... ................................. ☐ Keine Verpflichtung zu einer solchen Eintragung ☐ Eintragung bei der Handwerkskammer: ................................... ................................. ☐ Eintragung bei der Industrie- und Handelskammer: ................................... ................................. ☐ Gewerbeanmeldung: ................................... ................................. 1 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

☐ Ich bin/ Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft:

Bezeichnung ................................... .................................

Ort: ggf. Identifikation: ................................... ................................. seit: ................................... .................................

■ Falls mein/ unser Angebot/ Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/ wir zur Bestätigung meiner/ unserer vorstehenden Angaben/ Erklärungen auf Verlangen der Vergabestelle die hierauf zutreffenden Nachweise vorlegen:

  • Handelsregisterauszug
  • Nachweis Eintragung in ein sonstiges Berufsregister
  • Ggf. Negativbescheinigung/en in Bezug auf die vorstehenden Nachweise zur Berufsausübung
  • Nachweis Eintragung bei der Handwerkskammer
  • Nachweis Eintragung bei der Industrie- und Handelskammer
  • Gewerbeanmeldung
  • Bescheinigung über die Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft

Umsatz des/ der Unternehmer/ Unternehmerin in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren in demjenigen Bereich, der mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar ist; es ist jeweils die Summe der Leistung und die darin enthaltene Eigenleistung anzugeben:

Geschäftsjahr .......... Umsatz in Euro: .................................... davon Eigenleistung: ..................................... Geschäftsjahr .......... Umsatz in Euro: .................................... davon Eigenleistung: ..................................... Geschäftsjahr .......... Umsatz in Euro: .................................... davon Eigenleistung: .....................................

■ Falls mein/ unser Angebot/ Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/ wir auf Verlangen der Vergabestelle eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/ Steuerberaters oder entsprechend te- stierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.

Referenzleistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind:

Angaben zur Vergleichbarkeit von Referenzen oder weitergehende Definitionen zu den Anforderungen an die Referenzen: Insgesamt mindestens 3 Referenzen, darunter mindestens eine Referenz aus dem Bereich Generalplanung mit mindestens 2 der folgenden Leistungsbilder: Objektplanung Gebäude, Tragwerksplanung, Technische Ausrüstung, Brandschutz, Bauphysik, Abbruchplanung.

Es müssen mindestens 3 Referenzen vorgelegt werden.

Die Referenzen müssen in den letzten höchstens 8 Jahren ☐ erbracht ☒ abgeschlossen (Dabei muss nicht die komplette Leistung innerhalb des genannten Zeitraumes erbracht worden sein, sondern der Abschluss der Leistung muss in diesem Zeitraum liegen.) worden sein.

Erläuterung: Die Angabe umfasst den Zeitraum vom 01.09.2018 bis 31.08.2026.

Hinweis: Im Rahmen des Vergabeverfahrens dürfen eingereichte Referenzen nicht korrigiert werden, wenn sie nicht den festgelegten Anforderungen entsprechen. Es wird dringend empfohlen, die im Präqualifizierungsverzeichnis hinterlegten sowie die eingereichten Referenzen sorgfältig mit den spezifischen Anforderungen des jeweiligen Vergabeverfahrens abzugleichen. Nur vollständige und zutreffende Referenzen können bei der Bewertung berücksichtigt werden.

2 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

☐ Ich/ Wir benennen die nachfolgenden Referenzleistungen in diesem Vordruck. ☐ Ich/ Wir benenne(n) die Referenzleistungen mit den geforderten Angaben in einer ergänzenden Anlage, mit einer Anzahl von .......... Seiten.

  1. Referenz:

Bezeichnung der Leistung: ........................................................................................................ Name des/ der Auftraggeber(s)/in: ........................................................................................................ Anschrift(en): ........................................................................................................ ........................................................................................................ Telefonnummer(n): ........................................................................................................ Ansprechpartner/in: ........................................................................................................ Vertragliche Bindung: ☐ Hauptauftragnehmer/in ☐ Nachunternehmer/in ☐ Bieter-/ Arbeitsgemeinschaft Ort der Ausführung(en): ........................................................................................................ Ausführungszeitraum: ........................................................................................................ Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: ........................................................................................................ Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter/innen: .................................................................. Auftragswert der beschriebenen Leistung: ..................................................................

  1. Referenz:

Bezeichnung der Leistung: ........................................................................................................ Name des/ der Auftraggeber(s)/in: ........................................................................................................ Anschrift(en) ........................................................................................................ ........................................................................................................ Telefonnummer(n): ........................................................................................................ Ansprechpartner/in: ........................................................................................................ Vertragliche Bindung: ☐ Hauptauftragnehmer/in ☐ Nachunternehmer/in ☐ Bieter-/ Arbeitsgemeinschaft Ort der Ausführung(en): ........................................................................................................ Ausführungszeitraum: ........................................................................................................ Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: ........................................................................................................ Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter/innen: .................................................................. Auftragswert der beschriebenen Leistung: ..................................................................

  1. Referenz:

Bezeichnung der Leistung: ........................................................................................................ Name des/ der Auftraggeber/in: ........................................................................................................ Anschrift: ........................................................................................................ Telefonnummer(n): ........................................................................................................ Ansprechpartner/in: ........................................................................................................ Vertragliche Bindung: ☐ Hauptauftragnehmer/in ☐ Nachunternehmer/in ☐ Bieter-/ Arbeitsgemeinschaft Ort der Ausführung(en): ........................................................................................................ Ausführungszeitraum: ........................................................................................................ Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: ........................................................................................................ 3 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter/innen: .................................................................. Auftragswert der beschriebenen Leistung: ..................................................................

  1. Referenz:

Bezeichnung der Leistung: ........................................................................................................ Name des/ der Auftraggeber(s)/in: ........................................................................................................ Anschrift(en) ........................................................................................................ ........................................................................................................ Telefonnummer(n): ........................................................................................................ Ansprechpartner/in: ........................................................................................................ Vertragliche Bindung: ☐ Hauptauftragnehmer/in ☐ Nachunternehmer/in ☐ Bieter-/ Arbeitsgemeinschaft Ort der Ausführung(en): ........................................................................................................ Ausführungszeitraum: ........................................................................................................ Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: ........................................................................................................ Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter/innen: .................................................................. Auftragswert der beschriebenen Leistung: ..................................................................

  1. Referenz:

Bezeichnung der Leistung: ........................................................................................................ Name des/ der Auftraggeber(s)/in: ........................................................................................................ Anschrift(en) ........................................................................................................ ........................................................................................................ Telefonnummer(n): ........................................................................................................ Ansprechpartner/in: ........................................................................................................ Vertragliche Bindung: ☐ Hauptauftragnehmer/in ☐ Nachunternehmer/in ☐ Bieter-/ Arbeitsgemeinschaft Ort der Ausführung(en): ........................................................................................................ Ausführungszeitraum: ........................................................................................................ Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: ........................................................................................................ Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter/innen: .................................................................. Auftragswert der beschriebenen Leistung: ..................................................................

■ Falls mein/ unser Angebot/ Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/ wir in Ergänzung der vorstehend genannten Referenzen auf Verlangen je eine schriftliche Bestätigung des/ der Auftraggebers/in vorlegen, dass ich/ wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n).

Bei einem Teilnahmeantrag sind die Referenzbescheinigungen bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.

Ich/ Wir erkläre/n, dass mir/ uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen bzw. stehen werden. Es sind und waren in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren mindestens 10 Mitarbeitende im (Haupt-)Unternehmen beschäftigt (Ausschlusskriterium).

Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Ar- beitskräfte:

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

Geschäftsjahr: .......... Anzahl Arbeitskräfte: .................................................................. Geschäftsjahr: .......... Anzahl Arbeitskräfte: .................................................................. Geschäftsjahr: .......... Anzahl Arbeitskräfte: ..................................................................

■ Falls mein/ unser Angebot/ Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/ wir diese Anzahl der jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte auf Verlangen der Vergabestelle, gegliedert nach Lohn- gruppen mit gesondert ausgewiesenem Leitungspersonal, angeben.

Ich/ Wir erkläre/n, dass

  • die einzusetzende Projektleitung über eine einschlägige Berufserfahrung von mindestens 10 Jahren und

  • die einzusetzende stellvertretende Projektleitung über eine einschlägige Berufserfahrung von mindestens 5 Jahren

verfügt (Ausschlusskriterium).

Angaben über Insolvenzverfahren oder vergleichbare gesetzlich geregelte Verfahren: ja nein

Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren ☐ ☐ wurde beantragt.

Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren ☐ ☐ wurde eröffnet.

Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren ☐ ☐ gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt; auf Verlangen der Vergabestelle ☐ ☐ werde(n) ich/ wir ihn vorlegen.

Angaben über Unternehmensliquidation: ja nein

Mein/ unser Unternehmen befindet sich in Liquidation (Auflösung-Abwicklung) ☐ ☐

Angaben, dass keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit in Frage stellt:

Ich/ Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/ unsere Zuverlässigkeit als Bewerber/in bzw. Bieter/in in Frage stellt, z. B. ein(e):

  • wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB),
  • wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132 a StPO),
  • wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO) oder
  • Verstoß gegen § 81 Absatz 1 Nummer 1 GWB oder
  • rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben einschließlich der Überwachung der Geschäftsführung oder sonstigen Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung wegen
  • Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu ver- wendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen (§ 89c StGB)
  • Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB), Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr)
  • Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB)
  • Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB)
  • Bildung krimineller und terroristischer Vereinigungen im Ausland (§ 129b StGB) 5 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

  • Menschenhandel (§§232, 233 StGB)
- Geldwäsche (§ 261 StGB) - Bestechung (§ 334 StGB), auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete) - Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), auch in Verbindung mit § 335a StGB - Diebstahls (§ 242 StGB) - Unterschlagung (§ 246 StGB) - Erpressung (§ 253 StGB) - Betruges (§ 263 StGB) - Subventionsbetruges (§ 264 StGB) - Kreditbetruges (§ 265b StGB) - Untreue (§ 266 StGB) - Urkundenfälschung (§ 267 StGB) - Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB)
- Delikten im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB) - wettbewerbsbeschränkender Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB) - Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB) - Brandstiftung (§ 306 StGB) - Baugefährdung (§ 319 StGB) - Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB) - unerlaubten Umgangs mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), welche(r) mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im vorgenannten Sinne der genannten Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/ wir in den letzten 2 Jahren nicht gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes (SchwarzArbG) i. V. m. - § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 SchwarzArbG, - § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, - §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes (AÜG) - § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldstrafe von mehr als 2.500,00 Euro belegt oder verfolgt worden bin/ sind oder gemäß § 21 Abs. 1 i. V. m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes (AEntG) mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 Euro belegt oder verfolgt worden bin/ sind. Ich/ Wir erkläre(n), dass keine Eintragung im Landeskorruptionsregister vorliegt. (Hinweis: Die Auftraggeberin kann - auch bei vorliegenden Eigenerklärungen - Auskünfte aus dem Vergaberegister und dem Gewerbezentralregister bei den zuständigen Stellen anfordern. Ab bestimmter Auftragswerte sind diese Auskünfte aufgrund entsprechender gesetzlicher Vorschriften zwingend für den/ die Bieter/in einzuholen, auf dessen/ deren Angebot der Zuschlag erteilt werden soll).

Ich/ Wir erkläre(n), dass bestehende Verpflichtungen zur Zahlung ☐ von Steuern und sonstigen Abgaben sowie ☐ der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung und ☐ ggf. der Beiträge zu der(n) gemeinsamen Einrichtung(en) der Tarifvertragsparteien i. S. d. § 5 Nr. 3 des Arbeitnehmerentsendegesetzes (AEntG) in Bezug auf die zur Vertragserfüllung eingesetzten Arbeitskräfte einschließlich der ggf. eingesetzten Nachunternehmen, weiterer Nachunternehmen und Verleihern/innen von Arbeitskräften ordnungsgemäß erfüllt worden sind.

■ Falls mein/ unser Angebot/ Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/ wir bei bestehender Abgaben-und/ oder Beitragspflicht auf Verlangen der Vergabestelle in Bezug auf die Erfüllung dieser Verpflichtungen folgende Nachweise vorlegen, soweit diese nicht bereits im Rahmen der Präqualifikation erbracht wurden:

hinsichtlich der Steuern und sonstigen Abgaben:

  • Freistellungsbescheinigung des Finanzamtes zum Steuerabzug bei Bauleistungen nach § 48 b Einkom- mensteuergesetz (EStG) oder - bei Unternehmen, deren Bauleistungen zwar der VOB unterfallen, steu- errechtlich jedoch nicht der Bauabzugssteuer unterliegen - eine die Unbedenklichkeit nachweisende all- 6 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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Eigenerklärung zur Eignung für Liefer- und Dienstleistungen

gemeine sog. Bescheinigung des Finanzamtes in Steuersachen

  • Unbedenklichkeitsbescheinigung der für die Gemeindesteuern zuständigen Stelle

hinsichtlich der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung und ggf. der tarifvertraglichen Sozialkassen:

  • Unbedenklichkeitsbescheinigung(en) der zuständigen Einzugsstelle(n) zur Entrichtung der Sozialversiche- rungsbeiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung (in der Regel Gesamtsozial- versicherungsnachweis(e) der Krankenkassen, ersatzweise Einzelnachweise der zuständigen Stelle(n) in den zutreffenden Versicherungszweigen), ferner
  • Unbedenklichkeitsbescheinigung(en) der zuständigen Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaft/ en oder sonstige Unfallkassen) in qualifizierter Form unter Angabe der Lohnsummen sowie
  • Unbedenklichkeitsbescheinigung(en) der zuständigen tarifvertraglichen Sozialkasse(n) ( z. B. Sozial- kasse(n) für das Baugewerbe oder sonstige zuständige Sozialkasse(n) oder alternativ – bei Beschäfti- gungsverhältnissen mit gewerblichen Arbeitnehmern, die dem Bundesrahmentarifvertrag für das Bauge- werbe (BRTV) unterfallen - eine sog. Enthaftungsbescheinigung der tarifvertraglichen Sozialkasse (SOKA- Bau) im Sinne des § 14 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG)

(Hinweis: Erklärung in Bezug auf die tarifvertragliche(n) Sozialkasse(n) nur für den Fall von Bauaufträgen mit einem geschätzten Auftragswert von mehr als 20.000 Euro netto),

■ Für den Fall der rechtlichen oder tatsächlichen Unmöglichkeit der Vorlage eines solchen Nachweises wer- de(n) ich/ wir dies der Vergabestelle anzeigen und uns ggf. unter deren Mitwirkung um den/ die entspre- chenden Nachweise bemühen. Für den Fall einer Abgaben- oder Beitragsfreiheit werden ich/ wir auf Ver- langen der Vergabestelle nötigenfalls auch eine Negativbescheinigung mit der Maßgabe beibringen, dass eine Abführungspflicht nicht besteht.

Besondere Angaben zur Eignung, bedingt durch den Auftragsgegenstand:

……………………………………………………………………………………………………………………………………… .

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Ich bin/ wir sind darauf hingewiesen worden, dass die in dieser Eigenerklärung jeweils genannten, auf Verlangen vorzulegenden Nachweise nach Aufforderung durch die Vergabestelle innerhalb einer von dort genannten Frist vorgelegt werden müssen; es bleibt vorbehalten, die Frist zu verlängern. Die Nachweise sind ggf. auch im Original vorzulegen; sie dürfen nicht älter sein als ein Jahr und die durch die ausstellende Stelle festgelegte Gültigkeit nicht überschreiten.

Ich bin mir/ Wir sind uns bewusst, dass eine vorsätzlich falsche Erklärung bezüglich der vorstehenden Angaben meinen/ unseren Ausschluss von weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

................................................................................................................................................................................................................

Ort, Datum, Unterschrift(en), Name(n) des/ der Unterzeichnenden in Druckbuchstaben, Firmenbezeichnung (Angaben oder Stempel) In Textform gemäß BGB § 126b ausreichend.

7 Eigenerklärung zur Eignung VgV - Stand 31.01.2024

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