260916_Moos_Planungs- und Bauleistungen_Anlage 1_Teilnahmeformular.pdf

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Gemeinde Moos

Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingeni-

eurleistungen und Bauleistungen zur Errichtung ei-

ner Breitbandinfrastruktur

im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbe-

werb nach VOB/A

TEILNAHMEFORMULAR

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil A: Allgemeine Angaben des Bewerbers

Teilnahmeantrag für

 Los 1

 Los 2

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Teilnahme am Vergabeverfahren

 als Einzelbewerber

 als Bewerbergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Die Seiten 4 bis 8 sind nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

Mitglied der Bewerbergemeinschaft 1

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Mitglied der Bewerbergemeinschaft 2

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Mitglied der Bewerbergemeinschaft 3

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

(bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen)

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft. Die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

Für das Unternehmen Nr. 1

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 2

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 3

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen.

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe“).

Im Rahmen der Eignungsleihe Eignungskriterien, zu deren Nachweis eingebundene(s) Unternehmen das Unternehmen eingebunden wird

Eine Erklärung des / der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist / sind dem Teilnah- meformular beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10 des Bewerbermemorandums.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Unterauftragnehmer

Ich / wir beabsichtige/n,

 sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.

 die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

(Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen)

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Name / Anschrift Vorgesehene Tätigkeit (falls bereits bekannt)

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Teil B: Verpflichtungserklärungen und Eignungsnachweise

Hinweis:

Im Falle einer Teilnahme als Bewerbergemeinschaft sind diese Formblätter, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen.

Soweit der Bewerber oder die Bewerbergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapazi- täten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Abgabe des Teilnahmeantrags nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, indem der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft beispielsweise eine entsprechende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung der EU-Auftragsbekanntmachung hinsichtlich derjenigen Eignungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bewerber auf die Eignung des Unternehmens stützt.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen (Teil B) abgegeben werden:

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Eigenerklärung, dass die Ausschlussgründe des § 6e Abs. 1 bis 4 EU VOB/A nicht vor- liegen

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre / wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Bewerber) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir / uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechts- kräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwen- det werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auf- trag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Euro- päischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbin- dung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

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9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),

10. den §§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) oder § 233a StGB (Förderung des Men- schenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kon- trollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Eigenerklärung, dass die Ausschlussgründe des § 6e Abs. 6 EU VOB/A nicht vorliegen

Hinweis: Falls eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre / Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

• das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen gel- tende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

• das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

• das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Per- son bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,

• das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,

• das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öf- fentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangel- haft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

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• das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwer- wiegende Täuschung begangen hat und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

• das Unternehmen

1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in un- zulässiger Weise zu beeinflussen,

2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzuläs- sige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre / wir erklären,

dass ich / wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von we- nigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin / sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung gemäß § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz

Ich / wir erklären,

dass keine rechtskräftige Verurteilung wegen Verstoßes gegen § 21 Arbeitnehmerentsende- gesetz vorliegt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung gemäß § 21 Schwarzarbeitergesetz

Ich / wir erklären,

dass keine rechtskräftige Verurteilung wegen Verstoßes gegen § 21 Schwarzarbeitergesetz vorliegt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung nach Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maß- nahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabili- sieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

 durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Nie- derlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

 durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

 durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

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3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Aktueller Auszug aus dem Berufs- oder Handelsregister

Bitte als Anlage A beifügen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung über das Vorliegen einer Betriebshaftpflichtversicherung

Ich erkläre/wir erklären, dass eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. EUR 3 Mio. für Personenschäden und mindestens EUR 5 Mio. für Sach- und Vermögensschäden besteht oder im Auftragsfalle einen entsprechenden Versicherungs- schutz in der geforderten Höhe gestellt wird.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung über den Gesamtumsatz des Unternehmens sowie über den Umsatz mit der Durchführung von mit der zu vergebenen Leistung vergleichbaren Leistungen, je- weils bezogen auf die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unter- nehmens und die Anzahl der Führungskräfte in den letzten drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren ersichtlich sind.

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Gemeinde Moos Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingenieur- leistungen und Bauleistungen zur Errichtung einer Breitbandinfrastruktur

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Erklärungen zur Kenntnisnahme der Zuwendungsvoraussetzungen und Nebenbestim- mungen

Die Gemeinde Moos hat Fördermittel gemäß Nr. 3.2 der Richtlinie „Förderung zur Unterstüt- zung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (nachfolgend „Gigabit-RL“ 2.0) und der „Rahmenregelung der Bundesrepublik Deutschland zur Unterstützung des flächendeckenden Aufbaus von Gigabitnetzen“ (nachfolgend „Gigabit- RR“) beantragt.

Der Bewilligungsbescheid und die dazugehörenden Nebenbestimmungen enthalten Zuwen- dungsvoraussetzungen, die die Gemeinde bei der Planung und Durchführung des geförderten Projektes zu beachten hat.

Ich/wir erkläre/n, die in aktuellen Bewilligungsbescheiden dazugehörigen Nebenbestimmun- gen sowie die hieraus erwachsenden Verpflichtungen zur Kenntnis genommen zu haben und diese beachtet werden.

Die Gemeinde Moos hat Fördermittel zur Kofinanzierung im Rahmen der „Verwaltungsvor- schrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes-Richtlinie „Förderung zur Unter- stützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutsch- land durch das Land Baden-Württemberg (VwV Gigabitmitfinanzierung)“ beantragt. Der Bewil- ligungsbescheid und die dazugehörenden Nebenbestimmungen enthalten Zuwendungsvo- raussetzungen, die die Gemeinde bei der Planung und Durchführung des geförderten Projek- tes zu beachten hat.

Mir/uns ist bekannt, dass eine Nichteinhaltung der Vorgaben zu einer Rückforderung der be- willigten und ausgezahlten Fördermittel durch den Zuwendungsgeber führen und einen Re- gressanspruch des Zuwendungsempfängers gegenüber dem Auftragnehmer begründen kann.

Ich/wir erkläre/n, die in aktuellen Bewilligungsbescheiden dazugehörigen Nebenbestimmun- gen sowie die hieraus erwachsenden Verpflichtungen zur Kenntnis genommen zu haben.

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Gemeinde Moos Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingenieur- leistungen und Bauleistungen zur Errichtung einer Breitbandinfrastruktur

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Gemeinde Moos Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingenieur- leistungen und Bauleistungen zur Errichtung einer Breitbandinfrastruktur

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Vorlage von Bilanzen oder Bilanzauszügen und Gewinn- und Verlustrechnung

Vorlage von testierten Bilanzen oder Bilanzauszügen und Gewinn- und Verlustrechnungen des Unternehmens bezogen auf die letzten 3 Geschäftsjahre, falls deren Veröffentlichung nach dem Gesellschaftsrecht des Staates, in dem das Unternehmen ansässig ist, vorgeschrieben ist.

Ist erst auf Aufforderung durch die Vergabestelle vorzulegen

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Gemeinde Moos Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingenieur- leistungen und Bauleistungen zur Errichtung einer Breitbandinfrastruktur

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung zu Referenzen des Bewerbers über die Planung von Breitband-Netzen sowie über Bauleistungen im Bereich Breitband

Vom Bewerber sind für die jeweiligen Lose sowohl Referenzen über die Erbringung von Pla- nungs- und Ingenieursleistungen für die Errichtung von Breitbandnetzen als auch Referenzen für die Erbringung von vergleichbaren Bauleistungen im Bereich Breitbandausbau vorzulegen.

Die Anforderungen der Lose 1 und 2 können auch durch dieselbe Referenz nachgewiesen werden.

Für die Referenzen gilt folgende Mindestvorgabe:

Los 1: Gemeinde Moos (Ortsteile Bankholzen, Weiler und Iznang)

• Planungs- und Ingenieursleistungen

Eigenerklärung des Bewerbers über eine Referenz über die Erbringung von Planungs- und Ingenieursleistungen für die Errichtung von Breitbandnetzen in den letzten fünf Ge- schäftsjahren (Abschluss der Leistungsphase 8 in Anlehnung an die HOAI frühestens 1.1.2021).

Hiervon muss eine Referenz mit einem Bauvolumen über mindestens 500.000,00 Euro brutto über die Erbringung von Planungs- und Ingenieursleistungen über die Errichtung passiver Netzinfrastrukturen einschließlich Netzdokumentation nach GIS- Nebenbestimmung erfolgt sein.

• Bauleistungen

Eigenerklärung des Bewerbers über eine Referenz über den Bau von vergleichbaren FTTB-Netzen.

Hiervon muss eine Referenz mit einem Bauvolumen über mindestens 500.000,00 Euro brutto über die Errichtung passiver Netzinfrastrukturen einschließlich Netzdokumentation nach GIS-Nebenbestimmung erfolgt sein.

Die Abgabe von mehr als jeweils einer Referenz ist nicht gewünscht.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Los 2: Gemeinden Moos und Gaienhofen (Ortsteile Moos und Mettental)

• Planungs- und Ingenieursleistungen

Eigenerklärung des Bewerbers über eine Referenz über die Erbringung von Planungs- und Ingenieursleistungen für die Errichtung von Breitbandnetzen in den letzten fünf Ge- schäftsjahren (Abschluss der Leistungsphase 8 in Anlehnung an die HOAI frühestens 1.1.2021).

Hiervon muss eine Referenz mit einem Bauvolumen über mindestens 500.000,00 Euro brutto über die Erbringung von Planungs- und Ingenieursleistungen über die Errichtung passiver Netzinfrastrukturen einschließlich Netzdokumentation nach GIS- Nebenbestimmung erfolgt sein.

• Bauleistungen

Eigenerklärung des Bewerbers über eine Referenz über den Bau von vergleichbaren FTTB-Netzen.

Hiervon muss eine Referenz mit einem Bauvolumen über mindestens 500.000,00 Euro brutto über die Errichtung passiver Netzinfrastrukturen einschließlich Netzdokumentation nach GIS-Nebenbestimmung erfolgt sein.

Die Abgabe von mehr als jeweils einer Referenz ist nicht gewünscht.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Los 1: Gemeinde Moos (Ortsteile Bankholzen, Weiler und Iznang)

Hinsichtlich der Referenzen (Planungs- und Ingenieursleistungen) sind folgende Mindestan- gaben zu machen:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Ergänzende Ausführungen und Erläuterungen zu den Referenzen können ebenfalls mit ge- sonderten Anlagen beigefügt werden.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Hinsichtlich der Referenzen Bauleistungen im Bereich Breitbandausbau sind folgende Min- destangaben zu machen:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Kurze Projektbeschreibung in Wort und (cid:31) ist beigefügt Bild

Ergänzende Ausführungen und Erläuterungen zu den Referenzen können ebenfalls mit ge- sonderten Anlagen beigefügt werden.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Los 2: Gemeinden Moos und Gaienhofen (Ortsteile Moos und Mettental)

Hinsichtlich der Referenzen (Planungs- und Ingenieursleistungen) sind folgende Mindestan- gaben zu machen:

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Gemeinde Moos Vergabe von baubegleitenden Planungs- und Ingenieur- leistungen und Bauleistungen zur Errichtung einer Breitbandinfrastruktur

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Ergänzende Ausführungen und Erläuterungen zu den Referenzen können ebenfalls mit ge- sonderten Anlagen beigefügt werden.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Hinsichtlich der Referenzen Bauleistungen im Bereich Breitbandausbau sind folgende Min- destangaben zu machen:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Kurze Projektbeschreibung in Wort und (cid:31) ist beigefügt Bild

Ergänzende Ausführungen und Erläuterungen zu den Referenzen können ebenfalls mit ge- sonderten Anlagen beigefügt werden.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil D: Erklärung zum Teilnahmeantrag

Ich / Wir geben den Teilnahmeantrag im obengenannten Verfahren der Gemeinde Moos mit den vorstehenden Erklärungen nach Teil A bis C sowie mit den beigefügten Anlagen ab.

Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe meinen / unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort Datum

Name(n) der Person(en), die die vorstehenden Erklärungen für das benannte Unterneh- men rechtsverbindlich abgibt