Eigenerklärungen
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 |
|---|---|---|---|
| Stadt Zell (Mosel) | |||
| Planungs-, Gestaltungs- und Umsetzungsbegleitungsleistungen für die digitale Wein-Erlebniswelt mit dezentralem Stadtmuseum | |||
| „NOIAR – Auf Expedition mit der Zeller Schwarzen Katz“ | |||
| Name des Bewerbers | … | ||
| I. Allgemeine Informationen | |||
| Art der Bewerbung | Einzelbewerber | Bietergemeinschaft * | |
| ja / nein | ja / nein | ||
| Straße | … | ||
| PLZ | … | ||
| Ort | … | ||
| Land | … | ||
| Telefonnummer | … | ||
| E-Mail-Adresse | … | ||
| vertretungsberechtigter Ansprechpartner | … | ||
| II. Eigenerklärungen | |||
| Eigenerklärung über den Gesamtumsatz | in € | ||
| 2023 | … | ||
| 2024 | … | ||
| 2025 | … | ||
| Eigenerklärung über den Umsatz entsprechender Leistungen | in € | ||
| 2023 | … | ||
| 2024 | … | ||
| 2025 | … | ||
| Eigenerklärung über die Beschäftigten | Anzahl der Beschäftigten | ||
| 2023 | … | ||
| 2024 | … | ||
| 2025 | … | ||
| Tabellarische Liste der zur Leistungserbringung vorgesehenen Personen | ja / nein | ||
| Erläuterung der technischen Büroausstattung | ja / nein | ||
| Verzeichnis der Leistungen anderer Unternehmen (Unterauftragsvergabe) | ja / nein, nicht beabsichtigt | ||
| III. Anlagen zum Teilnahmeantrag | |||
| Eigenerklärung entsprechend § 123 GWB | ja / nein | ||
| Eigenerklärung entsprechend § 124 GWB | ja / nein | ||
| Eigenerklärung zur Zahlung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen | ja / nein | ||
| Handelsregisterauszug/entsprechender Nachweis (bitte gesondert beifügen) | ja / nein, selbständig / sonst. | ||
| Erklärung zur Verknüpfung mit anderen Unternehmen | ja / nein, nicht beabsichtigt | ||
| Bewerbergemeinschaftserklärung | ja / nein, nicht beabsichtigt | ||
| Nachweis Berufshaftpflichtversicherung (bitte gesondert beifügen) | ja / nein | ||
| Mindesthöhe Berufshaftpflichtversicherung (Personenschäden: 0,5 Mio. €; sonstige Sach- und Vermögensschäden: 0,5 Mio. € | Personenschäden: … € Sach- und Vermögensschäden: …€ | ||
| IV. Referenzen** | ja / nein | ||
| * Bei Abgabe des Teilnahmeantrag in einer Bewerber-/Bietergemeinschaft hat jedes Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft den Teilnahmeantrag unter I - III gesondert ausfüllen. | |||
| ** Durch die Einreichung von zusätzlichen Referenzen über die Mindestanzahl hinaus, die ebenfalls den Mindestanforderungen entsprechen, kann eine bessere Bewertung erzielt werden, siehe Bekanntmachung. |
Tabellarische Liste
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 |
|---|---|---|---|---|
| Tabellarische Liste, in der die zur Leistungserbringung vorgesehenen Personen namentlich und unter Angabe der jeweiligen Befähigung zur Berufsausübung genannt werden | ||||
| Name, Vorname | Position (z. Bsp. Projektleiter, stellvertretender Projektleiter, …) | Qualifikation | Berufserfahrung in Jahren | |
| * zusätzliche Angaben können im PDF-Format eingereicht werden |
Büroausstattung
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 |
|---|---|---|
| Erläuterung zur technischen Büroausstattung | ||
| Hardware/Software/Sonstiges | zusätzliche Angaben soweit erforderlich | |
| Mindestanforderungen: | ||
| Erläuterung der technischen Büroausstattung des Bewerbers mit Nennung und detaillierter Beschreibung der mindestens verwendeten Software für den Datenaustausch und die Datensicherung. |
Unterauftragsvergabe
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 |
|---|---|---|---|---|
| Verzeichnis der Leistungen anderer Unternehmen | ||||
| Bei der Ausführung des Auftrags ist nicht beabsichtigt, sich der Fähigkeiten anderer Unternehmen zu bedienen. | Nein | |||
| Bei der Ausführung des Auftrags ist beabsichtigt, sich der Fähigkeiten anderer Unternehmen zu bedienen. | Ja | |||
| Wenn "Ja" bitte ausfüllen: | ||||
| Beschreibung der Teilleistung | Namen/Firma des Nachunternehmers (sofern schon bekannt) | |||
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 |
entsprechend § 123 GWB
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 |
|---|---|---|---|
| Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien entsprechend § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB und entsprechend § 123 Abs.4 Nr. 1-2 GWB | |||
| Treffen nachfolgende Ausschlusskriterien entsprechend § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB und entsprechend § 123 Abs.4 Nr. 1-2 GWB zu? | |||
| Nein | |||
| Ja | Wenn "ja" weitere Erläuterungen: | ||
| hier eintragen soweit zutreffend | |||
| *Bei Bewerbergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bewerbergemeinschaftsmitglied einzureichen. | |||
| Entsprechend § 123 GWB Zwingende Ausschlussgründe | |||
| ( 1 ) | Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: | ||
| 1. | § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), | ||
| 2. | § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, | ||
| 3. | § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), | ||
| 4. | § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, | ||
| 5. | § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, | ||
| 6. | § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), | ||
| 7. | § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), | ||
| 8. | den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), | ||
| 9. | Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder | ||
| 10. | den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). | ||
| ( 2 ) | Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. | ||
| ( 3 ) | Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. | ||
| ( 4 ) | Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn | ||
| 1. | das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder | ||
| 2. | die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. | ||
| Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. |
entsprechend § 124 GWB
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Eigenerklärung entsprechend § 124 GWB und §§ 19, 21 Mindestlohngesetz (MiLoG) | |||||
| Nein | Ja | Ich/wir erkläre(n), | |||
| Es liegen Handlungen, Verhaltensweisen und Umstände entsprechend § 124 GWB und §§ 19, 21 MiLoG in meiner/unserer Person/Gesellschaft vor bzw. sind mir/ihr zuzurechnen. | |||||
| hier begründen soweit zutreffend | |||||
| Nein | Ja | Gegen mich/uns ist wegen einer Zuwiderhandlung gegen gesetzliche Vorschriften folgende/-s Verfahren anhängig, das/die als schwere Verfehlung im Sinne entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB einzustufen sein könnte. | |||
| ein Ermittlungsverfahren | |||||
| hier begründen soweit zutreffend | |||||
| Nein | Ja | ||||
| ein Ordnungswidrigkeitenverfahren | |||||
| hier begründen soweit zutreffend | |||||
| Nein | Ja | Gegen mich/uns ist: | |||
| eine Geldbuße nach § 21 MiLoG verhängt worden. | |||||
| hier begründen soweit zutreffend | |||||
| * bitte nach unten scrollen | |||||
| Zu § 19 Abs. 1 Satz 1 MiLoG: | |||||
| Von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag der in §§ 99 und 100 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerberinnen oder Bewerber für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind. | |||||
| Entsprechend § 124 GWB und §§ 19, 21 MiLoG erkläre/n ich/wir, dass: | |||||
| 1.0 | das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, | ||||
| 2.0 | das Unternehmen zahlungsfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens weder ein Insolvenzverfahren noch ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist und das Unternehmen sich weder in Liquidation befindet noch seine Tätigkeit eingestellt hat, | ||||
| 3.0 | das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird, | ||||
| 4.0 | das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, | ||||
| 5.0 | kein Interessenskonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann, | ||||
| 6.0 | keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung dieses Vergabeverfahrens einbezogen war und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen wirksam beseitigt werden kann, | ||||
| 7.0 | das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, | ||||
| 8.0 | das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat, | ||||
| 9.0 | das Unternehmen | ||||
| a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, | |||||
| b) nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder | |||||
| c) keine fahrlässigen oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln, | |||||
| 10.0 | der Bewerber nicht mit einer Geldbuße nach § 21 MiLoG belegt worden ist. | ||||
| Ja | |||||
| Mir/uns ist bewusst, dass wissentlich falsche Angaben in den vorstehenden Erklärungen | |||||
| - meinen/unseren Ausschluss von der Auftragserteilung entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB | |||||
| - im Falle der Auftragserteilung eine fristlose Kündigung des Vertrages zur Folge haben können. | |||||
| Der Auftraggeber behält sich vor, Auskünfte und Bestätigungen/Nachweise, die zur Überprüfung der Eigenerklärung dienen, zu verlangen und einzuholen. |
Abgaben
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 |
|---|---|---|---|
| Eigenerklärung zur Zahlung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen | |||
| Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. | |||
| Ja | Nein | ||
| Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. | |||
| Ja | Nein |
Russlanderklärung
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 |
|---|---|---|---|
| Eigenerklärung zur Nichtzugehörigkeit zu den genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen (Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022) | |||
| Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab: | |||
| 1. | Der /die Bewerber /Bieter | ||
| gehört | |||
| gehört nicht | |||
| zu den | |||
| in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, | |||
| genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, | |||
| a) | durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland, | ||
| b) | durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, | ||
| c) | durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft. | ||
| 2. | Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift. | ||
| 3. | Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt. | ||
| Erforderliche Nachweise werden auf Aufforderung unverzüglich vorgelegt. Vorzulegende Nachweise können insbesondere sein: Staatsbürgerschaftsnachweis, Handelsregisterauszug oder entsprechend vergleichbare Auszüge aus Registern anderer Länder. Sämtliche Nachweise sind in deutscher Sprache vorzulegen. Fremdsprachigen Nachweisen ist eine deutsche Übersetzung beizulegen. |
Bewerbergemeinschaft
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 |
|---|---|---|---|---|
| Bewerbergemeinschaftserklärung | ||||
| Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen, geben im gegenständlichen Vergabeverfahren einen Teilnahmeantrag als Bewerbergemeinschaft ab. | ||||
| Nein | Ja | |||
| * wenn Ja, bitte von einem Mitglied auszufüllen: | ||||
| Unsere Bewerbergemeinschaft besteht aus folgenden Mitgliedern: | ||||
| auszufüllen soweit zutreffend | ||||
| Wir erklären, dass | ||||
| - | wir im Falle der Auswahl für die 2. Stufe des Vergabeverfahrens (Angebotsphase) eine Bietergemeinschaft und im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft bilden werden, | |||
| - | alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften, | |||
| - | der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt. | |||
| Bevollmächtigter Vertreter unserer Bewerbergemeinschaft ist: | ||||
| auszufüllen soweit zutreffend | ||||
| Erläuterung der Organisation der Bewerbergemeinschaft: | ||||
| Im Auftragsfall werden von den nachbenannten Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft folgende Leistungen übernommen (Organigramm): | ||||
| auszufüllen soweit zutreffend |
Verknüpfung
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 |
|---|---|---|---|---|
| Erklärung zur Verknüpfung mit anderen Unternehmen | ||||
| Ich/wir erklären, dass ich/unser Unternehmen einer Gruppe von Unternehmen angehört bzw. mit diesen Verknüpft ist: | ||||
| Nein | Ja | |||
| * wenn "Ja", bitte die Unternehmen zu listen und die Verknüpfungen zu erläutern | ||||
| auszufüllen soweit zutreffend |
Referenzen
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 |
|---|---|---|
| IV. Referenzen | ||
| Referenz Nr. | ||
| Bezeichnung der Referenz | … | |
| Ist die Anforderung an den Gegenstand (vergleichbare Ausstellungs-/Museums-gestaltungen aus den letzten fünf Jahren) erfüllt? Maßgeblich für die Vergleichbarkeit ist insbesondere der Anteil medialer bzw. digitaler Gestaltung (digitale/AR-/Medienstationen). | ||
| Projektleiter | ||
| Stellvertretender Projektleiter | ||
| Referenzgeber | ||
| Anschrift | ||
| Kontaktdaten | ||
| kurze Beschreibung der Maßnahme |