Projektbezeichnung: „Planungsleistungen, Medienproduktion, 3D-
Druck & Aufbau Wanderinfrastruktur EFRE-Projekt
HermannErlebnispfad Detmold“
Ausschreibungsnummer: LTM-EFRE-2026-05;
Los Nr. 4 (Aufbau Wanderinfrastruktur)
Formblatt „Leistungsfähigkeit und Referenzen“
| Persönliche Lage des Bieters / Allgemeine Angaben | ||
|---|---|---|
| 1. | Bewerber (genaue Firmenbezeichnung) | |
| 2. | Ansprechpartner/-in | |
| 3. | Kontaktdaten (Postanschrift, Telefonnummer, Fax, E- Mail, Homepage) | |
| 4. | Gründungsjahr der Gesellschaft | |
| 5. | Sitz der Gesellschaft | |
| 6. | Hauptgesellschafter (mehr als 25 % der Anteile der Stimmrechte) | 1. 2. 3. |
| 7. | Betriebsmittel und Kapazitäten | 1. Eigenerklärung über die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte 2. Eigenerklärung über die Beschreibung des Betriebsstandortes, von dem aus die Leistungen erbracht werden. 3. Eigenerklärung über das Vorliegen ausreichender Kapazitäten, um dem Umfang der geforderten Leistung vertragsgemäß erbringen zu können. |
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| 8. | Integritätserklärung (Bestätigung mit Unterschrift unter dieses Formular) | Hiermit verpflichten wir uns zur Beachtung folgender Grundsätze: 1. Wir werden dem Auftraggeber weder im Verfahren noch bei einer eventuellen Durchführung seinen mit der Vergabe oder Durchführung des Auftrags befassten Mitarbeiter/Innen oder einem Dritten irgendwelche Leistungen materieller oder immaterieller Art, die den öffentlichen Auftraggeber oder seine Mitarbeiter besserstellt und auf die kein rechtlich begründeter Anspruch besteht, anbieten, versprechen oder gewähren. 2. Wir werden im Verfahren mit anderen Anbietern keine unzulässigen Absprachen unter Verstoß gegen die einschlägigen Bestimmungen der Verdingungsordnungen, des UWG, des GWB, des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption sowie des StGB treffen. Hierzu zählen insbesondere Absprachen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisempfehlungen, die Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten oder ähnliches. 3. Wir werden im Vergabeverfahren jeden uns bekanntwerdenden oder drohenden Interessenkonflikt für das vorliegende Verfahren unverzüglich nach Bekanntwerden dem Auftraggeber anzeigen. 4. Wir bestätigen, dass für unser Unternehmen, unsere Nachunternehmer und die für die Durchführung vorgesehenen Personen keine Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB vorliegen. Die oben beschriebenen Verpflichtungen haben wir entsprechend an alle unsere mit dem Verfahren befassten Mitarbeiter und Nachunternehmer weitergegeben. |
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| Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | ||
| 1. | Bestätigung, dass Berufshaftpflicht- versicherungsdeckung besteht | Erforderlicher Versicherungsschutz besteht? Ja ☐ (falls zutreffend, ankreuzen) |
| 2. | Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit es die Leistungen betrifft, die mit der zu | 2023 2024 2025 |
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| vergebenden Leistung vergleichbar sind. | ||||
|---|---|---|---|---|
| 3. | Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte | Mitarbeiter | ||
| Technische Leistungsfähigkeit | Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | ||||
| Angabe von Referenzen des Bewerbers mit Dienst-/Lieferleistungen in den letzten 5 Jahren (2021 bis 2025), welche der ausgeschriebenen Leistungen möglichst ähnliche Leistungen als Auftragsgegenstand hatten. (Falls Ausfüllfelder nicht ausreichend sind, bitte auf gesondertem Blatt) | ||||
| 1. | Referenz 1 | Projekt-Name / Internetadresse Kurze Beschreibung des Auftrages Leistungszeit Leistungsumfang (Std.) Auftraggeber Ansprechperson, Funktion Telefonnummer EUR Auftragswert Das Projekt ist bereits abgeschlossen? Ja ☐ Nein ☐ Vorgesehener Projektleiter am Projekt beteiligt? Ja ☐ Nein ☐ |
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| Referenz 2 | Projekt-Name / Internetadresse Kurze Beschreibung des Auftrages Leistungszeit Leistungsumfang (Std.) Auftraggeber Ansprechperson, Funktion Telefonnummer EUR Auftragswert Das Projekt ist bereits abgeschlossen? Ja ☐ Nein ☐ Vorgesehener Projektleiter am Projekt beteiligt? Ja ☐ Nein ☐ | ||
|---|---|---|---|
| Referenz 3 | Projekt-Name / Internetadresse Kurze Beschreibung des Auftrages Leistungszeit Leistungsumfang (Std.) Auftraggeber Ansprechperson, Funktion Telefonnummer EUR Auftragswert |
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Das Projekt ist bereits abgeschlossen? Ja ☐ Nein ☐
Vorgesehener Projektleiter am Projekt beteiligt? Ja ☐ Nein ☐
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| 2. | Kurzbeschreibung des Bieters (formlos) | (gesondert beizufügen) liegt vor Ja ☐ Nein ☐ |
|---|---|---|
| 3. | Bestätigung, dass Fachkräfte des Auftrag- nehmers gemäß III.2.1) („Angaben zu einem besonderen Berufsstand“) der Auftragsbekanntmachung qualifiziert sind (alternativ: Nachweise beifügen) | Erforderliche Qualifikation besteht? Ja ☐ (falls zutreffend, ankreuzen) Name & Qualifikation Projektleiter: ______________________ Name & Qualifikation Projektmitarbeiter: ______________________ |
| 4. | Angabe von wertungs- relevanten Daten | Beginn der Ausführung: ____ . ____ . ________ TT . MM . JJJJ Ende der Ausführung: ____ . ____ . ________ TT . MM . JJJJ |
Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der Angaben:
, den
Ort Datum
Name, Unterschrift und Stempel
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