| Vergabe: | RVK-048-34-26 Patientenbeförderung - LWL-Klinik Warstein u. Lippstadt |
| Name des Bieters: |
Allgemeine Angaben
Die folgenden Angaben sind vom (Einzel-)Bieter bzw. – bei Angebotsabgabe durch eine Bietergemeinschaft – für sämtliche der in der Bietergemeinschaft zusammengeschlossenen Unternehmen zu machen. Der Vordruck ist deshalb für jedes Mitglied einer Bietergemeinschaft auszufüllen. Bei Bietergemeinschaften kommt es auf die Eignung der in der Bietergemeinschaft zusammengeschlossenen Unternehmen insgesamt an.
Der Auftraggeber behält sich Nachforderungen vor, sofern diese gem. § 31 ff. UVgO zulässig sind.
Angaben der zuständigen Niederlassung
(nur ausfüllen, falls nicht identisch mit der Angabe im „Angebotsschreiben“)
| Name bzw. Firmenname | |
| Ansprechperson | |
| Straße, Hausnummer | |
| PLZ, Ort | |
| Telefon | |
| Telefax | |
Angaben für das Gewerbezentral- bzw. Wettbewerbsregister und für die Bekanntmachung im Amtsblatt der Europäischen Union
| Art der wirtschaftlichen Tätigkeit des Gewerbes / Branche | ||
| Rechtsform des Unternehmens | ||
| Amtsgericht | ||
| Handelsregister-Nr. | ||
| Vertretungsberechtigte Person | ||
| (Umsatzsteuer-)Identifikationsnummer [1] | ||
| Nationalität des/der Unternehmenseigentümers/in | ||
| Das Unternehmen ist börsenorientiert | Ja [ ] Nein [ ] | |
| Bei natürlichen Personen | Geburtsname | |
| Geburtsdatum | ||
| Geburtsort | ||
| Nationalität |
Fragenkatalog zur Prüfung der Eignung des Bieters
Der nachfolgende Fragenkatalog dient der Prüfung der Leistungsfähigkeit des Bieters. Die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit sowie die technische und berufliche Leistungsfähigkeit des Bieters werden auf der Grundlage der folgenden Eintragungen beurteilt.
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Gesamtumsatz für die Jahre in Euro: | |
| 2022 | € |
| 2023 | € |
| 2024 | € |
| Umsatz für den Geschäftsbereich „Patientenbeförderung bzw. Krankenbeförderung“* | |
| 2022 | € |
| 2023 | € |
| 2024 | € |
*Sofern der Geschäftsbereich nicht gesondert ausgewiesen wird, ist zumindest eine prozentuale Angabe zu machen, aus der geschlossen werden kann, welchen Anteil der besondere Geschäftsbereich, der hier zu vergeben ist, am Gesamtumsatz ausmacht.
2.2 Technische und berufliche Leistungsfähigkeit – Referenzen
Zum Nachweis seiner technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit hat der Bieter geeignete Referenzen über früher ausgeführte Leistungen aus dem Bereich „Patientenbeförderung bzw. Krankenbeförderung“ anzugeben.
Es ist mindestens eine Referenz anzugeben, die vergleichbar ist mit den zu vergebenden Leistungen. Die Zusammenarbeit muss mindestens seit einem Jahr bereits bestehen bzw. muss mindestens ein Jahr angedauert haben und darf nicht länger als drei Jahre zurückliegen.
| Referenz 1 | |
| Auftraggeber | |
| Ansprechperson* | |
| Telefonnummer* | |
| Kurzbeschreibung des Auftrags | |
| Vertragsform | |
| Zusammenarbeit (seit) wann | |
| Länge der Zusammenarbeit | |
| Erzielter Umsatz pro Jahr | |
| Anzahl und Typ der eingesetzten Fahrzeuge | |
| Referenz 2 | |
| Auftraggeber | |
| Ansprechperson* | |
| Telefonnummer* | |
| Kurzbeschreibung des Auftrags | |
| Vertragsform | |
| Zusammenarbeit (seit) wann | |
| Länge der Zusammenarbeit | |
| Erzielter Umsatz pro Jahr | |
| Anzahl und Typ der eingesetzten Fahrzeuge |
*Hinweis: Diese Angaben müssen aus Datenschutzgründen mit der Abgabe des Angebotes (noch) nicht gemacht werden. Bei Aufforderung des Auftraggebers sind diese Angaben nachzureichen.
- Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Sofern diese noch nicht vorliegt, ist eine andere eindeutige Identifikationsnummer zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID (z.B. DE124356789) oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweiligen Handelsregister (z.B. HRA 12345). Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten "keine Angabe" eingetragen werden. ↑