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Offenes Verfahren Stadt Endingen Formular zur Erklärung der Eignung - Planungsleistungen LAP 24-124 | Neubau Endinger Graben, Abschnitt 1 – 4
Formular zur Erklärung der Eignung
24-124 | Neubau Endinger Graben, Abschnitt 1 – 4
Formular zur Erklärung der Eignung für das Offene Verfahren nach § 15 Abs. 1 VgV für Vergabe von Planungsleistungen für den Landschaftspflegerischen Ausführungsplan (LAP) gemäß § 39 HOAI
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Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bewerben wir uns für die ausgeschriebene Planungsleistung für oben genanntes Projekt.
Ich/Wir erkläre(n), dass
• ich/wir über mein/unser Vermögen ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzliches Verfahren weder beantragt habe(n) noch eröffnet wurde, • ich mich/wir uns nicht in Liquidation befinde(n), • ich/wir keine schweren Verfehlungen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit begangen habe(n), die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellt, insbesondere in den letzten zwei Jahren nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen einer Geldbuße von mehr als 2.500 EUR belegt worden bin/sind (§ 21 Arbeitnehmerentsendegesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz), • ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen bin/sind und • ich/wir im Angebot wissentlich keine unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit angegeben habe(n). Ich bin/Wir sind uns bewusst, dass wissentlich falsche Erklärungen meinen/unseren Ausschluss zur Folge haben kann.
Mit freundlichen Grüßen,
Ort, Datum, Firmenstempel, Unterschrift (von Teilnehmer auszufüllen)
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1 Teil A: Allgemeine Angaben des Bieters
Die zutreffenden Punkte sind vom Bieter anzukreuzen / auszufüllen.
1.1 Teilnahme am Vergabeverfahren
□ als Einzelbieter □ als Bietergemeinschaft
1.1.1 Einzelbieter
Name des Unternehmens
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner (Name, Vorname)
Durchwahl
Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.)
Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)
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Von Bietergemeinschaften sind die Seiten 5 bis 7 auszufüllen.
1.1.2 Bietergemeinschaft
1.1.2.1 Bietergemeinschaft Mitglied #1
Name des Unternehmens
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner (Name, Vorname)
Durchwahl
Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.)
Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)
1.1.2.2 Bietergemeinschaft Mitglied #2
Name des Unternehmens
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner (Name, Vorname)
Durchwahl
Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.)
Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)
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1.1.2.3 Bietergemeinschaft Mitglied #3
Name des Unternehmens
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner (Name, Vorname)
Durchwahl
Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.)
Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)
1.1.2.4 Bietergemeinschaft Mitglied #4
Name des Unternehmens
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner (Name, Vorname)
Durchwahl
Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.)
Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)
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1.1.2.5 Aufgabenverteilung innerhalb der Bietergemeinschaft
Kurze Beschreibung der Aufgabenverteilung sowie der Verantwortlichkeiten innerhalb der Bietergemeinschaft durch die Bietergemeinschaft selbst:
1.1.2.6 Bevollmächtigte Vertreter der Bietergemeinschaft
Name | Unternehmen des Bevollmächtigten
1.1.2.7 Unterschriften der Mitglieder Bietergemeinschaft
Mitglied der Bietergemeinschaft #1 Ort, Datum, Firmenstempel, Unterschrift
Mitglied der Bietergemeinschaft #2, Ort, Datum, Firmenstempel, Unterschrift
Mitglied der Bietergemeinschaft #3, Ort, Datum, Firmenstempel, Unterschrift
Mitglied der Bietergemeinschaft #4, Ort, Datum, Firmenstempel, Unterschrift
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1.2 Unterauftragnehmer
Ich / wir beabsichtige(n),
□ alle vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.
□ die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung von Unterauftragnehmern zu erbringen. Leistung und Unterauftragnehmer bitte angeben:
Verzeichnis der Unterauftragnehmer
Vorgesehene Tätigkeit Name, Anschrift
Vorgesehene Tätigkeit Name, Anschrift
Vorgesehene Tätigkeit Name, Anschrift
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2 Teil B: Eignungsnachweise
Hinweise für Bietergemeinschaften
Im Falle einer Teilnahme als Bietergemeinschaft ist dieses Formblatt, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft gesondert auszufüllen.
Hinweise für Eignungsleihe
Soweit der Bieter oder die Bietergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Angebotsabgabe nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, indem der Bieter / die Bietergemeinschaft beispielsweise eine entsprechende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.
Allgemeine Hinweise
Bieter und Bietergemeinschaften können als vorläufigen Nachweis der Eignung eine Einheitliche Europäische Eigenerklärung gemäß § 50 VgV vorlegen. Legt der Bieter eine Einheitliche Europäische Eigenerklärung nach § 50 VgV vor, so muss diese die Angaben enthalten, die für die Überprüfung der Eignung gemäß den nachfolgenden Vorgaben erforderlich sind. In diesem Fall müssen die nachfolgenden Angaben in diesem Teil B des Eignungsformulars nicht ausgefüllt werden. Nicht ausreichend ist in der Einheitlichen Europäischen Eigenerklärung hingegen die Angabe, dass die festgelegten Eignungskriterien erfüllt werden („Globalvermerk“).
Soweit der Bieter/die Bietergemeinschaft Kapazitäten anderer Unternehmen im Rahmen der Eignungsleihe einsetzt, muss er/sie dafür Sorge tragen, dass jedes dieser Unternehmen eine eigene Einheitliche Europäische Eigenerklärung mit den in den dortigen Teilen II bis V verlangten Informationen vorlegt.
Auch Mitglieder einer Bietergemeinschaft haben jeweils separate Einheitliche Europäische Eigenerklärungen einzureichen.
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2.1 Eignungs- und Ausschlusskriterien
2.1.1 Eigenerklärung zur Rechtslage VI.3 der Bekanntmachung
2.1.1.1 Liegen Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 1, 2, 3 GWB vor (Gründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung)?
Nein Ja
Wenn ja, welche?
Wenn ja, wann wurde die Verurteilung rechtskräftig?
Wenn ja, legen Sie mit dem Angebot Nachweise zur Selbstreinigung gem. § 125 GWB vor.
2.1.1.2 Liegen Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 4 GWB vor (Gründe im Zusammenhang mit Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben)?
Nein Ja
Wenn ja, welche?
Wenn ja, wann wurde die Verurteilung rechtskräftig/die Verwaltungsentscheidung bestandskräftig?
Wenn ja, legen Sie mit dem Angebot Nachweise gem. § 123 Abs. 4 S. 2 GWB vor.
2.1.1.3 Liegen Ausschlussgründe gem. § 124 GWB vor (Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz, Interessenkonflikten oder beruflichem Fehlverhalten)?
Nein Ja
Wenn ja, welche?
Wenn ja, legen Sie mit dem Angebot Nachweise der Selbstreinigung gem. § 125 GWB vor.
2.1.1.4 Liegen Ausschlussgründe gem. § 73 Abs. 3 VgV vor (Abhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen)?
Nein Ja
Wenn ja, welche?
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2.1.1.5 Liegen Ausschlussgründe gem. Artikel 5 der Verordnung (EU) Nr. 833/20141 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands
Nein Ja
Wenn ja, welche?
2.1.2 Eigenerklärung zur Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung gem. III 1.1 der Bekanntmachung
2.1.2.1 Eintragung in einem Berufs- oder Handels-/Partnerschaftsregister ist vorhanden
Wir erklären, dass unser Unternehmen in ein Berufs- oder Handels-/Partnerschaftsregister eingetragen ist. Auf Verlangen der Vergabestelle legen wir einen Nachweis über die Eintragung unseres Unternehmens in das Berufs- oder Handels-/Partnerschaftsregister vor.
Nein Ja
2.1.2.2 Der Beruf des Ingenieurs liegt als Berufsqualifikation vor
Nein Ja
2.1.3 Eigenerklärung zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit gem. III 1.2 der Bekanntmachung
2.1.3.1 Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung
Wir erklären, dass eine Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckung in nachfolgender Höhe vorhanden ist oder diese im Auftragsfall abgeschlossen wird und wir bereits im Vorfeld die Bereitschaft einer Versicherungsgesellschaft zum Abschluss dieser geprüft haben.
Mindestdeckungssummen:
• Personenschäden: 2.000.000 Mio. € • Sach- und Vermögensschäden, sonstige Schäden: 2.000.000 Mio. €
Nein Ja
2.1.3.2 Eigenerklärung über den geforderten Mindestjahresumsatz
Ich / Wir erkläre(n), dass der geforderte Mindestjahresumsatz in Höhe von 40.000 € netto erreicht wird.
Nein Ja
Im Falle einer Teilnahme als Bietergemeinschaft ist der Nachweis der Eignungskriterien gemäß dieser Ziffer von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft gesondert zu erbringen. Als grundsätzlich geeignet und zur qualitativen Auswahl zugelassen gelten die Bieter, welche die Eignungskriterien gemäß dieser Ziffer ausnahmslos erfüllen.
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2.1.4 Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 MiLoG
Ich / Wir erklären,
□
- dass ich / wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin / sind.
ODER
□
2 a) dass ich / wir wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin / sind.
UND
□ 2 b) dass ich / wir im Rahmen der gemäß § 19 Abs. 5 MiLoG erforderlichen Anhörung darlegen und ggf. nachweisen können, dass die Voraussetzungen für einen Abschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.
2.1.5 Durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens gem. III.1.3 der Bekanntmachung
Eigenerklärung über Jährliches Mittel der Beschäftigten mit Berufsqualifikation im Bereich Umwelt- und Landschaftsplanung im Jahresmittel der letzten drei Jahre:
2023 2024 2025
Fachliche Eignung
Eigenerklärung über erbrachte vergleichbare Leistungen aus dem Zeitraum 01.08.2016 bis 01.08.2026
Zur Anerkennung als Referenzprojekt muss das Projekt alle geforderten Mindestkriterien erfüllen. Wird ein Mindestkriterium nicht erfüllt, kann das Projekt nicht als Referenz anerkannt werden.
Eine Doppelnennung desselben Referenzprojekts ist nicht zulässig.
Es können auch Referenzprojekte, die als verantwortlicher Projektleiter für ein anderes Büro bearbeitet wurden, eingereicht werden. In diesem Fall ist zusätzlich eine formlose Bestätigung des Büroinhabers über die verantwortliche Projektleitung einzureichen. Eine Doppelnennung der gleichen Referenz für verschiedene Fachplanungsleistungen ist möglich.
Bitte verwenden Sie die nachfolgenden Formblätter B.1 bis B.2 für die Eigenerklärung zu den Referenzen und legen Sie diese als Anlage B bei.
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2.1.6 Anlage B.1: Referenzen
2.1.6.1 Anlage B.1.1: Referenz #1
Landschaftspflegerischen Ausführungsplans (LAP)
Mindestanforderungen
▪ Leistungserbringung eines Landschaftspflegerischen Ausführungsplans (LAP) gemäß § 39 HOAI, bei dem die Leistungen der Ausführungsplanung (LPH 5) sowie der Objektüberwachung (LPH 8) vollständig erbracht wurden. ▪ Projektfertigstellung nach 01.09.2016, vor 01.09.2026
Bezeichnung, Name des Projekts
Erbrachte Leistungsphasen gemäß § 39 HOAI
Honorarzone
Datum Projektfertigstellung (Angabe Monat und Jahr)
Auftraggeber, Anschrift
Ansprechpartner Auftraggeber, Kontaktinformationen (Tel. / Mail)
Kurze Beschreibung des Projekts und des Leistungsumfangs
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2.1.6.2 Anlage B.1.2: Referenz #2
Landschaftspflegerischen Ausführungsplans (LAP)
Mindestanforderungen
▪ Leistungserbringung eines Landschaftspflegerischen Ausführungsplans (LAP) gemäß § 39 HOAI, bei dem die Leistungen der Ausführungsplanung (LPH 5) sowie der Objektüberwachung (LPH 8) vollständig erbracht wurden. ▪ Projektfertigstellung nach 01.09.2016, vor 01.09.2026
Bezeichnung, Name des Projekts
Erbrachte Leistungsphasen gemäß § 39 HOAI
Honorarzone
Datum Projektfertigstellung (Angabe Monat und Jahr)
Auftraggeber, Anschrift
Ansprechpartner Auftraggeber, Kontaktinformationen (Tel. / Mail)
Kurze Beschreibung des Projekts und des Leistungsumfangs
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3 Teil C: Haftungserklärung bei Eignungsleihe
Auszufüllen vom Unternehmen, das Mittel und Kapazitäten zur Verfügung stellt
Haftungserklärung gem. § 47 Abs. 3 VgV
(Name und Anschrift des Bieters / der Bietergemeinschaft)
nimmt zum Nachweis seiner / ihrer Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines Unternehmens in Anspruch.
Ich,
(Name und Anschrift des Unternehmens, das seine Mittel und Kapazitäten zur Verfügung stellt)
verpflichte mich gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bieter / die o.g. Bietergemeinschaft mit diesem / dieser gemeinsam für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe zu haften.
Ort, Datum Firma* (Unternehmen, das Mittel und Kapazitäten zur Verfügung stellt)
Unterzeichner*
*Textform: Firma und Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, in lesbarer Form
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