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444 (Referenzbescheinigung)

Firma (Name und vollständige Anschrift)

Referenzbescheinigung

Vom Referenznehmer auszufüllen:

Referenzgeber1: Bauherr/Auftraggeber vertreten durch2 Name Name Anschrift Anschrift

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausgeführte Leistung Einzelleistung3 Komplettleistung4

Ort der Ausführung (Ort, Straße)

Ausführungszeit (Monat/Jahr) Baubeginn Fertigstellung

vertraglich gebunden als Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer

Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Denkmal

Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ - Verfahrens ( https://www.pq-verein.de ), auf die sich die Referenz bezieht
Nummer	Bezeichnung

Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m St, kg, t) Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme

1 Angabe der juristischen Person 2 falls die Referenzbescheinigung im Auftrag des Bauherrn/Auftraggebers von einem Dritten (z.B. Architekt) erstellt wird 3 Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich 4 Gewerkebündelung, z.B. erweiterter Rohbau oder Generalunternehmer

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444 (Referenzbescheinigung)

Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer: Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke:

Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Komplettleistung: Eventueller Besonderheiten der Ausführung

Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in Euro)
Bei Komplettleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in Euro)

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen.

(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Referenznehmer)

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444 (Referenzbescheinigung) Nur vom Referenzgeber auszufüllen!5

Die Leistungen sind auftragsgemäß durchgeführt worden im Ergebnis auftragsgemäß durchgeführt worden, folgende Feststellungen wurden während der Abwicklung gemacht: Verstöße gegen Obliegenheiten und Pflichten gemäß § 4 Abs. 2 VOB/B die Einhaltung der Vertragsfristen wurde schriftlich angemahnt wiederholte Aufforderung zur Mängelbeseitigung während der Bauausführung dem Auftragnehmer wurde schriftlich Kündigung angedroht die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert wiederholte Aufforderung zur Vervollständigung der Rechnungsunterlagen Die Schlussrechnung musste durch den Auftraggeber erstellt werden. nicht auftragsgemäß ausgeführt worden.

wegen Kündigung nicht fertig gestellt worden.

Ansprechpartner ist im Tel. Fax E-Mail

Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten zum Zwecke der Präqualifikation des Unternehmens gespeichert, verarbeitet und veröffentlicht sowie im Rahmen von Vergabeverfahren öffentlicher Auftraggeber gespeichert und verarbeitet werden können. Die Richtigkeit folgender Angaben  stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen  Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer  Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke  Auftragswert der vorgenannten Leistungen (soweit es sich um Nachunternehmerleistungen handelt) liegt in der alleinigen Verantwortung des Unternehmens und wird mit der Unterschrift durch den Referenzgeber ausdrücklich nicht bestätigt.

(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift)

5 Es sind nur hinreichend belegbare Sachverhalte anzugeben.

444 Referenzbescheinigung.pdf