Eigenerklärung zur Eignung - Bau

für nicht präqualifizierte Unternehmen

Vergabenummer Bezeichnung der Maßnahme

Bezeichnung der Leistung

Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nicht‐Offenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren

Teilnahme an der Ausschreibung als (bitte zutreffendes ankreuzen) Bewerber oder Bieter Mitglied einer Bewerber‐ oder Bietergemeinschaft

Nachunternehmer anderes Unternehmen

Umsatz des Unternehmens

Umsatz unseres Unternehmens in den letzten drei abgeschlossene Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistunge betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unt Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehme ausgeführten Leistungen.

n n r n	Jahr:	Umsatz: EUR
	Jahr:	Umsatz: EUR
	Jahr:	Umsatz: EUR

ausgeführten Leistungen.

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind / Referenzen1 Wir erklären, dass wir in den letzten fünf Kalenderjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt haben.1 Bei einem Teilnahmewettbewerb fügen wir unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei.

Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes vorlegen:1

Drei Referenzen aus den letzten fünf Kalenderjahren mit folgenden Angaben:
Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Kontaktdaten;
Art der ausgeführten Leistung;
Auftragssumme;
Ausführungszeitraum (Baubeginn, Fertigstellung);
Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal);
Vertragliche Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer);
Bei Einzelleistung2: Mit eigenem Personal ausgeführter maßgeblicher Leistungsumfang einschl. Mengen, bzw. bei Komplettleistung2: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme;
Bei Einzelleistung: Anzahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer, bzw. bei Komplettleistung: Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden;
Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen u. gerätespezifischen Anforderungen, bzw. bei Komplettleistung: Eventuelle Besonderheiten der Ausführung;
Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung.

1 Soweit in der Bekanntmachung abweichende Anforderungen angegeben wurden, sind die der Bekanntmachung maßgebend. 2 Einzelleistung: Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich; Komplettleistung: Gewerkebündelung, z.B. Generalunternehmer.

Landesbetrieb für Hochwasserschutz und Wasserwirtschaft Sachsen‐Anhalt Seite 1 von 3

[Seite 2]

Unternehmen: 124_Bau Vergabe‐Nr.: Eigenerklärung Eignung

Angabe zu Arbeitskräften Wir erklären, dass uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes angeben:

Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem technischen Leitungspersonal.

Angaben zur Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Wir sind im Handelsregister eingetragen (Handelsregisterauszug). bei der Industrie‐ und Handelskammer eingetragen (IHK-Eintragungsnachweis). für die auszuführenden Leistungen in der Handwerksrolle eingetragen (Handwerks- / Gewerbekarte). zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet (Kurzerläuterung zur Nichteintragung).

Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werden wir auf gesondertes Verlangen zur Bestätigung unserer Erklärung vorlegen:

Gewerbeanmeldung bzw. Kurzerläuterung zur Nichtanmeldung;
Bescheinigungen für die o.g. Eintragungen bzw. Kurzerläuterung zur Nichteintragung.

Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation Wir erklären, dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet wurde, kein Antrag auf Eröffnung mangels Masse abgelehnt wurde und sich unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf gesondertes Verlangen werden wir ihn vorlegen.

Angaben, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde / Zuverlässigkeit

Wir erklären, dass für unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder §124 GWB vorliegen und wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister oder Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden sind. Oder wir erklären dass, für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, wir jedoch für unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen haben, durch die für unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Wettbewerbsregister: Ab einem geschätzten Netto-Auftragswert von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß §6 Absatz 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt haben.

Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes vorlegen:

Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen;
Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit das Unternehmen beitragspflichtig ist);
Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG.

Landesbetrieb für Hochwasserschutz und Wasserwirtschaft Sachsen‐Anhalt Seite 2 von 3

[Seite 3]

Unternehmen: 124_Bau Vergabe‐Nr.: Eigenerklärung Eignung

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft:

Nachweis: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes vorlegen:

Qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der BG des für uns zuständigen (Unfall‐) Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen.

Nachforderung, Frist, Ausschluss Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Nachweise zu den Angaben und Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vollständig vorgelegt werden müssen. Unser Teilnahmeantrag/Angebot wird ausgeschlossen, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Kennzeichnung / Bestätigung:

Name:

Unternehmen:

– Die Kennzeichnung in Textform gemäß § 126 b BGB ist i.d.R möglich. Dabei muss der Name lesbar sein (Person oder Unternehmen). –Bei Ausschreibungen nach Haushaltsrecht ist die Textform zulässig. –Eine selbst erstellte elektronische Signatur entspricht der Textform. –Eine bestätigte fortgeschrittener oder qualifizierte Signatur gemäß SigG ist i. d. R. bei elektronischer Abgabe möglich. –Bei schriftlicher Angebotsabgabe (nicht bei EU-Verfahren): Name des Unterschreibenden in Druckbuchstaben, Datum, Unterschrift.

Landesbetrieb für Hochwasserschutz und Wasserwirtschaft Sachsen‐Anhalt Seite 3 von 3

124 BAU Eigenerklaerung Eignung.pdf

Eigenerklärung zur Eignung - Bau