20260819_IPM_GA_Formblaetter_Teilnahmewettbewerb.docx

Verhandlungsverfahren

mit

Teilnahmewettbewerb

„Planungs- und Bauleistungen für das Gesundheitsamt mit Fahrradgarage in Düsseldorf (Hochbau)“

Stand: 19.08.2026

Formblätter für den Teilnahmewettbewerb

Hinweise

Die nachfolgenden Formblätter sollen den am Verfahren interessierten Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften das Einreichen eines Teilnahmeantrages sowie den Auftraggebern die Auswertung der Teilnahmeanträge erleichtern.

Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften steht es frei, diese Formblätter zu nutzen. In diesem Fall sind sie im Einklang mit den Hinweisen in der Bekanntmachung vollständig auszufüllen. Werden vom Bewerber bzw. Bewerbergemeinschaften nicht die vorgegebenen Vordrucke verwendet, muss er selbst sicherstellen, dass die vorgelegten Nachweise alle Anforderungen der Bekanntmachung erfüllen.

Der Text der Formblätter darf nicht abgeändert werden. Die Überschreitung des in einem Formblatt vorgegebenen Platzes für einen Eintrag stellt keine unzulässige Änderung des Formblattes dar.

Sollte der in den Formblättern vorgesehene Platz nicht ausreichen, kann das jeweilige Formblatt kopiert und mehrfach verwendet werden.

Der Teilnahmeantrag ist ausschließlich elektronisch über die eVergabe-Plattform einzureichen. Nähere Informationen ergeben sich aus der Bekanntmachung.

Teilnahmeerklärung

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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Ich beziehe / Wir beziehen uns auf die Bekanntmachung des Vergabeverfahrens „Planungs- und Bauleistungen für das Gesundheitsamt mit Fahrradgarage in Düsseldorf (Hochbau)“ und beantrage/n hiermit die Teilnahme am weiteren Verhandlungsverfahren.

Die nachfolgenden Formblätter habe ich / haben wir auf Grundlage der Vorgaben der Bekanntmachung wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt. Ich / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zu meinem / unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren führt.

______________________ _______________________________

Ort, Datum Name der natürlichen Person, die die Erklärung für den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft abgibt

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB bzw. die Durchführung von erfolgreichen Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB

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Hinweis: Das Formblatt ist von dem Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre/n ich/wir,

☐ dass keine Ausschlussgründe im Sinne des §§ 123, 124 GWB vorliegen bzw. erfolgreiche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 GWB durchgeführt worden sind.

Falls zutreffend:

☐ Ich/Wir habe/n folgende Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 Abs. 1 GWB erfolgreich durchgeführt:

☐ dass ich/wir in das Berufsregister (Handelsregister oder Handwerksrolle) oder ein vergleichbares Register meines/unseres Herkunftslandes eingetragen bin/sind.

☐ dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Berufshaftpflichtversicherung, der Krankenkasse(n) und der Berufungsgenossenschaft ordnungsgemäß erfüllt habe/n.

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung Russland-Sanktionen

(nach Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage der Ukraine destabilisieren

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

[ ] Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab:

Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

• 1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers in Russland,
  2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter/Auftragnehmer über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,
  3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter/Auftragnehmer im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch

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genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Ort, Datum Name der natürlichen Person, welche die Erklärung abgibt

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Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU sowie unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen gehalten werden, oder

c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen handeln,

einschließlich – wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt – Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und ihre Sicherheit sowie die Weiterführung der Planung, des Baus und der Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen, die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen oder kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung.

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f) [aufgehoben]

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung – bis zum 10. Oktober 2022 – von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Bewerbergemeinschaftserklärung

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Hinweis: Das Formblatt ist im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name der Bewerbergemeinschaft: ________________________________________________

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen erklären, dass wir eine Bewerber-/Bietergemeinschaft bilden und im Falle der Auftragserteilung zu einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft zusammenschließen:

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Wir benennen ______________________________________________________________

als bevollmächtigten Vertreter unserer Bewerber-Bietergemeinschaft für dieses Vergabeverfahren.

Wir bestätigen, dass der bevollmächtigte Vertreter im vorliegenden Vergabeverfahren alleinvertretungsberechtigt ist. Er ist insbesondere befugt, geschäftliche und / oder gesetzliche Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben, sowie für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft Zahlungen anzunehmen.

Wir erklären außerdem, dass durch die Bildung unserer Bewerbergemeinschaft keine unzulässige Einschränkung des Wettbewerbs i.S.v. § 1 GWB bezweckt oder bewirkt wird, insbesondere sind zwischen den Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft keine wettbewerbsbeschränkten Absprachen getroffen und die Gründung der Bewerbergemeinschaft beruht auf zweckmäßigen und kaufmännischen Gründen.

Hinweis an die Bewerber:

Eine Einschränkung des Wettbewerbs liegt insbesondere nicht vor, wenn die beteiligten Unternehmen jedes für sich aufgrund ihrer betrieblichen oder geschäftlichen Verhältnisse objektiv nicht leistungsfähig genug wären, um an der Ausschreibung mit einem eigenständigen Angebot teilzunehmen, also erst der Zusammenschluss zu einer Bietergemeinschaft sie in eine Lage versetzt, sich an der Ausschreibung zu beteiligen. Die Leistungsunfähigkeit aufgrund betrieblicher oder geschäftlicher Verhältnisse kann sich insbesondere aus mangelnden Kapazitäten, fehlender technischer Einrichtung und/oder fehlenden fachlichen Kenntnissen ergeben. Die Auftraggeber behalten sich vor, Nachweise nachzufordern, die belegen, dass die Kooperation als Ganzes sowie die Teilnahme einzelner Unternehmen an der Kooperation zulässig ist und insbesondere keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Absprache getroffen wurde.

Mitglied Nr. 1: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigen natürlichen Person)

Mitglied Nr. 2: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigen natürlichen Person)

Mitglied Nr. 3: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigen natürlichen Person)

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über Kooperation mit anderen Unternehmen

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von mindestens einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir im Auftragsfall

☐ die Leistungen in Kooperation mit Nachunternehmern erbringen werde/n

☐ die Leistungen als Bewerbergemeinschaft erbringen werden.

Im Auftragsfall werden die folgenden Leistungsbereiche durch den nachfolgenden Nachunternehmer / das nachfolgende Mitglied unserer Bewerbergemeinschaft erbracht:

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Umsätze der letzten 3 Geschäftsjahre

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Daraus muss sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) jeweils einen durchschnittlichen Umsatz von mindestens 100 Mio. EUR erwirtschaftet hat. Bewerbergemeinschaften werden hier als Ganzes betrachtet. Liegen Gesamtumsätze für das Jahr 2025 noch nicht vor, sind die Gesamtumsätze des Jahres 2022 anzugeben.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Eigenerklärung Mitarbeiter

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Daraus sollte sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) jeweils durchschnittlich 100 Arbeitskräfte beschäftigt hat. Bewerbergemeinschaften werden hier als Ganzes betrachtet.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erklären wir,

☐ dass für unser Unternehmen eine Betriebshaftpflichtversicherung mit nachfolgender Mindest-Deckungssumme besteht:

Mindestens 20 Millionen Euro je Schadensereignis (jährlich 2-fach maximiert) für Personen- und Sachschäden

☐ dass wir im Auftragsfall vor Leistungsbeginn eine Betriebshaftpflichtversicherung abschließen werden, die den vorstehenden Anforderungen genügt, und dem Auftraggeber die Deckung vor Leistungsbeginn durch Vorlage einer Bestätigung des Versicherungsgebers oder eine Kopie der Versicherungspolice nachweisen werden.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:

Angaben zu Referenzprojekten

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Bewerber werden gebeten, auf gesonderter Referenzliste eine detaillierte Darstellung von vergleichbaren Referenzen (Referenzprojekte), bei denen der Auftragnehmer als direkter Vertragspartner des Auftraggebers - ggf. gemeinsam mit weiteren Unternehmen in einer Ar­beitsgemeinschaft - tätig war. Für jede Referenz ist der genaue Auftrag, die Auftragssum­me, der Auftraggeber, ein Ansprechpartner beim Auftraggeber, die Leistungszeiträume, die Art des Bauwerks (Nutzungsart), die konkret vom Bewerber erbrachten Leistungen, die Größe des Bauwerks (BGF) und der derzeitige Projektstand anzugeben. Der Auftraggeber wird nur Referenzen berücksichtigen, bei denen die Baugenehmigung innerhalb der letzten fünf Jahre erteilt wurde.

Bewerbergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet. Nähere Angaben zu den Referenzprojekten enthält die Auftragsbekanntmachung.

Zum Nachweis werden Bewerber gebeten, folgende Tabelle auszufüllen:

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:

Angaben zu Referenzprojekten

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Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:

Darstellung der Auseinandersetzung mit Modellen der partnerschaftlichen Abwicklung

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von einem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Der Auftraggeber erwartet eine Darstellung (max. 5 Seiten), aus der hervorgeht, ob und in welchem Umfang sich der Bewerber als lernendes Unternehmen mit Modellen der partnerschaftlichen Projektabwicklung auseinandergesetzt hat und ob sowie welche konkreten Maßnahmen eingeleitet wurden, um entsprechende Projektabwicklungsmodelle in Zukunft praktisch umsetzen zu können. Die Darstellung soll zusätzlich beschreiben, welche Elemente der partnerschaftlichen Projektabwicklung in einem konkreten Projekt umgesetzt wurden, wie die Kooperation und Kommunikation zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer sowie zwischen den Auftragnehmern gestaltet war und wie mit Konflikten umgegangen wurde.

Bewerbergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet.

Zum Nachweis werden Bewerber gebeten, nachfolgend diese Darstellung vorzunehmen:

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Verpflichtungserklärung für den Fall der Eignungsleihe (§ 47 VgV)

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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft:_____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Name des die Eignung verleihenden Drittunternehmens:

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☐ Hiermit verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, im Falle der Auftragsvergabe dem Bewerber / der Bewerbergemeinschaft die Kapazitäten und Mittel zur Verfügung zu stellen, die für die Erfüllung des Auftrags erforderlich sind.

☐ Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass nachweislich keine Fälle der §§ 123, 124 GWB, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, vorliegen.

☐ Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass ich / wir nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 25 der Verordnung (EU) 2025/395 des Rates vom 24. Februar 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, gehöre(n).

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Ort, Datum Angabe der natürlichen Person, die mit Vertretungsbefugnis des Drittunternehmens (nicht des Bieters) diese Erklärung ausgefüllt hat