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Weise Software GmbH, Bamberger Str. 4 - 6, 01187 Dresden

Anlage 1 Blatt 1 von 5 (Stand 05-2025) Zutreffendes bitte ankreuzen

Vordruck für die bauaufsichtlichen Verfahren (Anlage 1)
Ausfertigung für die Bauaufsichtsbehörde Ausfertigung für die Gemeinde Ausfertigung für die Bauherrin/den Bauherrn Ausfertigung für die Akte An die Bauaufsichtsbehörde Frau C. Schöler Bauantrag vom: Bauaufsicht Kreis Segeberg Rosenstraße 28a 23795 Bad Segeberg Eingangsstempel der Bauaufsichtsbehörde Eingangsstempel der Gemeinde Aktenzeichen Bauaufsichtsbehörde Aktenzeichen Gemeinde
	Bauantrag im vereinfachten Baugenehmigungsverfahren nach § 63 Landesbauordnung (LBO)
Das vereinfachte Baugenehmigungsverfahren kommt für die in § 63 LBO genannten Vorhaben zur Anwendung, wenn die Bauvorlagen -mit Ausnahme der bautechnischen Nachweise -von Entwurfsverfasserinnen oder Entwurfsverfassern nach § 65 Abs. 2 LBO gefertigt sind. Es handelt sich um ein Vorhaben nach § 63 Abs. 1 LBO (Regelbau) nach § 63 Abs. 2 LBO (Sonderbau nach RED II)
Genehmigungsfreistellung nach § 62 Landesbauordnung (LBO)
Die Genehmigungsfreistellung kommt für Vorhaben nach § 62 Abs. 1 LBO zur Anwendung, wenn die Bauvorlagen von Entwurfsverfasser- innen oder Entwurfsverfassern nach § 65 Abs. 2 LBO gefertigt sind. Die bautechnischen Nachweise müssen von Personen aus der Liste nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten-und Ingenieurkammergesetzes aufgestellt sein. Hiermit bestimme ich, dass im Falle einer die Genehmigungsfreistellung ablehnenden Erklärung der Gemeinde (§ 62 Abs. 2 Nr. 4 LBO) die Bauvorlagen als Bauantrag zu behandeln sind.
Bauantrag im Baugenehmigungsverfahren nach § 64 Landesbauordnung (LBO)
Das Baugenehmigungsverfahren nach § 64 LBO kommt bei Sonderbauten nach § 2 Abs. 4 LBO, ausgenommen Sonderbauten nach RED II, oder wenn die Bauvorlagen von nicht nach § 65 Abs. 2 LBO bauvorlageberechtigten Personen gefertigt sind zur Anwendung.
Anzeige der Beseitigung von Anlagen nach § 61 Abs. 3 Satz 3 Landesbauordnung (LBO)
Gebäude der Gebäudeklasse 2 sonstige Anlage/n mit einer Höhe von mehr als 10 m, freistehende/s Gebäude der Gebäudeklasse 4 oder 5 nicht freistehende/s Gebäude der Gebäudeklasse 3 bis 5 Bei Gebäuden der Gebäudeklasse 2 muss die Standsicherheit von Gebäuden, an die das zu beseitigende Gebäude angebaut ist, von einer Person aus der Liste nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten-und Ingenieurkammergesetzes bestätigt sein. Bei nicht freistehenden Gebäuden der Gebäudeklasse 3 bis 5 muss die Standsicherheit von Gebäuden, an die das zu beseitigende Gebäude angebaut ist, bauaufsichtlich geprüft sein. Das gilt entsprechend, wenn die Beseitigung eines Gebäudes sich auf andere Weise auf die Standsicherheit anderer Gebäude auswirken kann. Den Prüfauftrag hat die untere Bauaufsichtsbehörde zu erteilen. Die für die Beseitigung erforderlichen Bauvorlagen nach § 6 der Bauvorlagenverordnung sind beigefügt: Ja Nein
Bauherrin/Bauherr/Antragstellerin/Antragsteller
Firma Gemeinde Henstedt-Ulzburg, die Bürgermeisterin Nachname, Vorname/ Schmidt, Ulrike vertretende Person der Firma Straße, Hausnummer Rathausplatz, 1 PLZ, Ort 24558, Henstedt-Ulzburg Telefon (mit Vorwahl) 04193 963 - 0 Mail neubau-alstergymnasium@henstedt-ulzburg.de
		Fortsetzung auf Blatt 2

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Blatt 2 von 5 (Stand 05-2025) Gegenstand des Bauantrages/der Genehmigungsfreistellung/der Anzeige ist das nachstehend beschriebene Bauvorhaben
I.	Baugrundstück
1.	Lage und Größe des Baugrundstückes
Maurepasstraße, 67 24558, Henstedt-Ulzburg/ Kreis Segeberg Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort/Gemeinde/Kreis
Maurepasstraße, 67		24558, Henstedt-Ulzburg/ Kreis Segeberg
Straße, Hausnummer		Postleitzahl, Ort/Gemeinde/Kreis
Grundbuch von
Henstedt
Gemarkung(en)

Das Baugrundstück liegt im Geltungsbereich des rechtsverbindlichen Bebauungsplanes nach § 30 Abs. 1, 2 oder 3 BauGB

Qualifizierter Bebauungsplan vorhabenbezogener Bebauungsplan einfacher Bebauungsplan

Bezeichnung des Bebauungsplanes: Gebiet Nr. aufgestellt von Gemeinde/Stadt:

2.	Bebauung
Das Grundstück ist nicht bebaut. Das Grundstück ist bereits bebaut. Für das letzte Vorhaben wurde eine Baugenehmigung erteilt eine Genehmigungsfreistellung angezeigt Aktenzeichen: am:
3.	Baulasten
Im Baulastenverzeichnis ist weder zulastendes Baugrundstücks noch zugunstendes Baugrundstücks auf einem anderen Grundstück eine Baulast eingetragen Im Baulastenverzeichnis ist zulastendes Baugrundstücks eine Baulast eingetragen wegen Übernahme fehlender Abstandsflächen Übernahme von Geh-, Fahr- Sonstigem: und/oder Leitungsrechten Zufahrt begünstigtes Grundstück: Henstedt 1 9/31
Henstedt			9/31
Gemarkung		Flur(en)	Flurstück(e)
Im Baulastenverzeichnis ist zugunstendes Baugrundstücks eine Baulast eingetragen wegen Übernahme fehlender Abstandsflächen Übernahme von Geh-, Fahr- Sonstigem: und/oder Leitungsrechten belastetes Grundstück:
Gemarkung		Flur(en)	Flurstück(e)
II.	Bauvorhaben
Errichtung (z. B. Neubau, Wiederaufbau) Änderung (z. B. Umbau, Anbau, Sonderbau nach § 2 Abs. 4 LBO Erweiterung, Änderung der Ansicht) Nutzungsänderung Gebäudeklasse: 5 Beseitigung
Schulneubau mit 4 Stockwerken auf dem bisherigen Sportplatz des bestehenden Schulgeländes sowie Neubau einer Energiezentrale zur eigenständigen Wärmeversorgung
Nähere Beschreibung des Vorhabens

Es werden beantragt: Abweichungen vom Bauordnungsrecht (§ 67 Abs. 1 LBO)

Ausnahmen/Befreiungen nach § 31 BauGB

Überschreitung nach BauNVO

Dazugehörige Begründungen (ggf. auf gesondertem Blatt)
Fortsetzung auf Blatt 3

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Weise Software GmbH, Bamberger Str. 4 - 6, 01187 Dresden Blatt 3 von 5 (Stand 05-2025)

III. Persönliche Angaben
Bei Nachreichung Aktenzeichen der Bauaufsichtsbehörde:
1.	Grundstückseigentümerin/Grundstückseigentümer				wie Bauherr
Firma Nachname, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) Mail
2.	Entwurfsverfasserin/Entwurfsverfasser
Firma ppp architekten + generalplaner gmbh Nachname, Vorname Dethlefs, Nils Straße, Hausnummer Kanalstraße, 52 PLZ, Ort 23552, Lübeck Telefon (mit Vorwahl) 0451 79968 - 0 Mail info@ppp-architekten.de Bauvorlageberechtigt nach § 65 Abs. 2 LBO § 65 Abs. 3 LBO Bei einem Unternehmen nach § 65 Abs. 4 LBO i.V.m. § 65 Abs. 2 LBO § 65 Abs. 4 LBO i.V.m. § 65 Abs. 3 LBO Kammernummer mit Bundeslandangabe: Architekten- u. Ingenieurkammer SH, Nr. 6768 Beruf Architekt Ausreichende Berufshaftpflichtversicherung nach § 65 Abs. 6 LBO: Ja Nein Selbstständig: Ja Nein Versicherer, Vers.-Nr. VHV Versicherung, H 717-821403 GWU
3.	Bauleiterin/Bauleiter	Mitteilung des Namens der Bauleiterin/des Bauleiters wird vor Baubeginn nachgereicht
Firma Nachname, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) Mail
4.	Sachverständige
(1) Sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle i. S. des § 69 Abs. 3 LBO Name, Anschrift Telefon (mit Vorwahl) Mail Anerkennung als sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle Art der Bescheinigung
(1) Sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle i. S. des § 69 Abs. 3 LBO
Name, Anschrift Telefon (mit Vorwahl)
			Mail
Anerkennung als sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle
Art der Bescheinigung
(2) Sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle i. S. des § 69 Abs. 3 LBO
Name, Anschrift Telefon (mit Vorwahl)
			Mail
Anerkennung als sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle
Art der Bescheinigung
(3) Sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle i. S. des § 69 Abs. 3 LBO
Name, Anschrift Telefon (mit Vorwahl)
			Mail
Anerkennung als sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle
				Fortsetzung auf Blatt 4

ppp architekten + generalplaner gmbh
Dethlefs, Nils
Kanalstraße, 52
23552, Lübeck
0451 79968 - 0	info@ppp-architekten.de

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Weise Software GmbH, Bamberger Str. 4 - 6, 01187 Dresden Blatt 5 von 5 (Stand 05-2025)

IV.		Erklärungen der Bauherrin/des Bauherrn
Ich erkläre, dass die Angaben nach bestem Wissen gemacht worden sind. Für Feuerungsanlagen nach § 42 Abs. 1 LBO werde ich spätestens zehn Werktage vor Baubeginn der Anlagen eine Bescheinigung der bevollmächtigten Bezirksschornsteinfegerin/des bevollmächtigten Bezirksschornsteinfegers einholen, aus der hervorgeht, dass sie den öffentlich-rechtlichen Vorschriften entsprechen und die Abgasanlagen, wie Schornsteine, Abgasleitungen und Verbindungsstücke, und die Feuerstätten so aufeinander abgestimmt sind, dass beim bestimmungsgemäßen Betrieb Gefahren oder unzumutbare Belästigungen nicht zu erwarten sind. Über die Fertigstellung der Abgasanlagen, den Anschluss an die Abgasanlagen und die Aufstellung der Feuerstätten werde ich jeeine Bescheinigung der bevollmächtigten Bezirksschornsteinfegerin/des bevollmächtigten Bezirksschornsteinfegers einholen. Außerdem erkläreich, dass die Feuerstätten erst in Betrieb genommen werden, wenn die bevollmächtigte Bezirksschornsteinfegerin/der bevollmächtigte Bezirksschornsteinfeger die Tauglichkeit und die sichere Benutzbarkeit der Abgasanlagen bescheinigt hat; Verbrennungsmotoren und Blockheizkraftwerke dürfen erst dann in Betrieb genommen werden, wenn sie oder er die Tauglichkeit und sichere Benutzbarkeit der Leitungenzur Abführung von Verbrennungsgasen bescheinigt hat (§ 82 Abs. 2 Satz 4 LBO). Mir ist bekannt, dass die Aufstellerinnen oder Aufsteller der bautechnischen Nachweise aus der Liste nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten-und Ingenieurkammergesetzes bei der Bauausführung die Einhaltung der bautechnischen Anforderungen zu überwachen haben (§66 Abs. 2 Satz 4 LBO). Bei baulichen Anlagen nach § 66 Abs. 3 Satz 1 LBO prüft die Prüfingenieurin oder der Prüfingenieur den Standsicherheitsnachweis, es sei denn, dieses ist nach Anlage 2 der Bauvorlagenverordnung nicht erforderlich. Den Personen, welche die Bauüberwachung vorzunehmen haben, werde ich den Baubeginn anzeigen und damit die Bauüberwachung veranlassen (§ 53 Abs. 1 Satz 7 LBO). Den Baubeginn werde ich der Bauaufsichtsbehörde nach § 72 Abs. 8 LBO mindestens eine Woche vorher schriftlich mitteilen (Baubeginnanzeige). Die beabsichtigte Aufnahme der Nutzung werde ich der Bauaufsichtsbehörde mindestens zwei Wochen vorher anzeigen (§ 82 Abs. 2 LBO) unddie erforderlichen Nachweise vorlegen (siehe Anlage 3).
V.		Anlagen nach der Bauvorlagenverordnung (BauVorlVO)
(im Genehmigungsfreistellungsverfahren (§ 62 LBO) sind die Bauvorlagen bei der Gemeinde (2-fach) einzureichen.)
Übersichtsplan im Maßstab 1:2000 oder 1:1000 als Auszug aus der Liegenschaftskarte (§ 3 Nr. 1 BauVorlVO) Lageplan im Maßstab nicht kleiner als 1: 500 auf der Grundlage der Liegenschaftskarte (§ 3 Nr. 1 i.V. mit § 7 Abs. 2 BauVorlVO) Angaben über die gesicherte Erschließung (§ 3 Nr. 6 BauVorlVO) Nachweis der Regelung für notwendige Stellplätze und Garagen, Abstellanlagen für Fahrräder Berechnungen des Maßes der baulichen Nutzung (§ 3 Nr. 7 BauVorlVO; §§ 16, 18 bis 21 BauNVO) Bauzeichnungen (§ 8 BauVorlVO) s. IHV Pkt. 4 Blatt Bau-und Betriebsbeschreibung (§ 9 BauVorlVO) Darstellung der Grundstücksentwässerung (§ 7 Abs. 3 Nr. 6 BauVorlVO) Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers der bautechnischen Nachweise auf gesondertem Vordruck Standsicherheitsnachweis (§ 10 BauVorlVO) Brandschutznachweis (§ 11 BauVorlVO) Nachweis für Wärme-, Schall-, Erschütterungsschutz (§ 12 BauVorlVO) Die prüfpflichtigen bautechnischen Nachweise werden nachgereicht. Mir ist bekannt, dass die geprüften bautechnischen Nachweise zehn Werktage vor Baubeginn bei der Bauaufsichtsbehörde vorliegen müssen. (§ 72 Abs.6 Satz 1 Nr.2, Satz 2 LBO). Nachweis im Fall öffentlicher Förderung (erforderlich für die Ermittlung der Baugebühr) Berechnung der anrechenbaren Kosten im Fall von Umbauten und baulichen Anlagen, die keiner der in der Anlage 2 der Baugebührenverordnung aufgeführten Gebäudearten zuzuordnen sind Statistischer Erhebungsbogen Anlagen für Werbeanlagen (§ 4 BauVorlVO) Auszug aus der Liegenschaftskarte im Maßstab nicht kleiner als 1:500 mit Einzeichnung des Standortes Zeichnung der Werbeanlage mit Maßen Lichtbild/Lichtbildmontage Nachweis der Standsicherheit, soweit er bauaufsichtlich zu prüfen ist. Beseitigung von Anlagen (§ 6 BauVorlVO) Lageplan im Maßstab 1:500 mit Darstellung der zu beseitigenden Anlage (§ 6 BauVorlVO) Bestätigung der Standsicherheit nach § 61 Abs. 3 Satz 5 LBO Standsicherheitsnachweis, soweit eine bauaufsichtliche Prüfung nach § 61 Abs. 3 Satz 6 LBO erforderlich ist Ort Datum Unterschrift der Bauherrin/des Bauherrn (freiwillig)

Übersichtsplan im Maßstab 1:2000 oder 1:1000 als Auszug aus der Liegenschaftskarte (§ 3 Nr. 1 BauVorlVO)
Lageplan im Maßstab nicht kleiner als 1: 500 auf der Grundlage der Liegenschaftskarte (§ 3 Nr. 1 i.V. mit § 7 Abs. 2 BauVorlVO)
Angaben über die gesicherte Erschließung (§ 3 Nr. 6 BauVorlVO)
Nachweis der Regelung für notwendige Stellplätze und Garagen, Abstellanlagen für Fahrräder
Berechnungen des Maßes der baulichen Nutzung (§ 3 Nr. 7 BauVorlVO; §§ 16, 18 bis 21 BauNVO)
Bauzeichnungen (§ 8 BauVorlVO)	s. IHV Pkt. 4	Blatt
Bau-und Betriebsbeschreibung (§ 9 BauVorlVO)
Darstellung der Grundstücksentwässerung (§ 7 Abs. 3 Nr. 6 BauVorlVO)
Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers der bautechnischen Nachweise auf gesondertem Vordruck
Standsicherheitsnachweis (§ 10 BauVorlVO)
Brandschutznachweis (§ 11 BauVorlVO)
Nachweis für Wärme-, Schall-, Erschütterungsschutz (§ 12 BauVorlVO)
Die prüfpflichtigen bautechnischen Nachweise werden nachgereicht. Mir ist bekannt, dass die geprüften bautechnischen Nachweise zehn Werktage vor Baubeginn bei der Bauaufsichtsbehörde vorliegen müssen. (§ 72 Abs.6 Satz 1 Nr.2, Satz 2 LBO).
Nachweis im Fall öffentlicher Förderung (erforderlich für die Ermittlung der Baugebühr)
Berechnung der anrechenbaren Kosten im Fall von Umbauten und baulichen Anlagen, die keiner der in der Anlage 2 der Baugebührenverordnung aufgeführten Gebäudearten zuzuordnen sind
Statistischer Erhebungsbogen

1.1 Vordruck für die bauaufsichtlichen Verfahren (Anlage 1).pdf