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An die Antragsteller / in: Gemeinde Henstedt-Ulzburg Die Bürgermeisterin Tiefbauabteilung Rathausplatz 1 24558 Henstedt-Ulzburg
A N T R A G
auf Genehmigung von Grundstücksentwässerungsanlagen
Art der Maßnahme
Neuanlage Schmutzwasseranschluss an die öffentliche Kanalisation Umbau / Ausbau von Regenwasseranschluss an die öffentliche Kanalisation bestehenden Anlagen Regenwasserversickerung Alle B-Plan-Festsetzungen Regenwasserversickerung mit Überlauf zum öffentlichen Regenwasserkanal und sonstige Satzungen sind berücksichtigt
Lage des Grundstückes
Straße und Haus-Nr.:
Gemarkung: Henstedt Ulzburg Götzberg
Flur: Flurstück(e):
Bauherr/in
Name:
Anschrift:
Technische/r Berater/in (Architekt/in, Ingenieur/in, Bauunternehmer/in usw.)
Name:
Anschrift:
Der Antrag für die Schmutz- und /oder Regenwasseranschlussleitungen ist in dreifacher Ausfertigung einzureichen; der Antrag für die Regenwasserversickerungsanlage(n) in sechsfacher Ausfertigung.
Dem Antrag sind beizufügen:
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Lageplan (Maßstab 1 :500) enthaltend Grundstück mit Gebäuden, unter Angabe Ihrer Bestimmungen, Höfe, Gär- ten, Auffahrten, Straßen, Baufluchtlinien, Himmelsrichtungen, Dungstätten, Brunnen, Klärgruben, Reinigungs- schächte, Abflussleitungen, Gräben oder sonstiger Verbleib von Abwässern.
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Grundrisse und Schnitte (Maßstab 1: 100) der vorhandenen bzw. geplanten Entwässerungsanlage in den Gebäu- den, Höfen, Hofanlagen, Revisionsschächten und Reinigungsschächten, Lage des Vorfluters (Gemeindesiel), Gewäs- ser usw., Angabe des zur Verwendung kommenden Materials mit Abmessungen, Zu- und Abflussleitungen.
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Bei Regenwasserversickerungsanlagen sind dem Antrag zusätzlich beizufügen:
- Angaben über die Grundstücksgröße (in m²)
- Angaben zur Bauart der Versickerungsanlage (z.B. Sickerschacht)
- Nachweis über die Dimensionierung der Versickerungsanlage gem. der Richtlinie DWA-A138-1 in der jeweils geltenden Fassung
- Lageplan (Maßstab 1:250), der sämtliche Versickerungsanlagen, die daran angeschlossenen Flächen und den Anschluss an den Notüberlauf ausweist
- Nachweis der Versickerungsfähigkeit des Bodens auf dem Grundstück, d.h. Bodenschichtenverzeichnis bis zu einer Tiefe von 4,00 m unterhalb der Geländeoberkante mit der Angabe der Kf-Werte (Wasserdurchlässigkeits- faktor) und Ki-Werte (bemessungsrelevante Infiltrationsrate) für die einzelnen Bodenschichten und dem Stand des Grundwasserspiegels
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Bei gewerblich oder industriell genutzten Grundstücken ist dem Antrag eine Betriebsbeschreibung beizufügen.
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Alle Entwässerungseinrichtungen sind mit folgenden Farbtönen zu kennzeichnen:
- a) Regen-, Oberflächen- und Grundwasserleitungen -blau -
- b)Schmutzwasserleitungen -braun -
- c)Installation -gelb -
Besondere Angaben: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
- In welcher Art erfolgt die Wasserversorgung?
öffentliche Wasserversorgung Handpumpe Brunnen elektrische Anlage
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Anzahl der Wasserzapfstellen:
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Anzahl der Wohnungen: Bewohner:
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Welche Abwasseranschlüsse sind vorhanden oder geplant?
Toiletten Urinale Badewannen, Duschen Waschbecken Ausgüsse, Spülbecken, Geschirrspüler Fußbodenabläufe Hofsinkkästen / Hofabläufe Fettabscheider Benzinabscheider Garagenentwässerung Waschmaschine
- Anschluss an die Regenwasserleitung:
Dachfläche: m² Baustoffart:
Vehrkehrsflächen (Parkplätze, Zufahrten, usw.): m²
Baustoffart:
Dränage oder Grundwasserabsenkung geplant?: m²
Baustoffart:
- Versickerung des anfallenden Regenwassers:
Dachfläche: m²
Baustoffart:
Hofflächen, die mit dem Kfz nicht befahrbar sind: m² Baustoffart:
Vehrkehrsflächen (Parkplätze, Zufahrten, usw.): m²
Baustoffart:
6.1. Art der Versickerung, mit Angabe der einleitenden Fläche: Flächenversickerung m²
Muldenversickerung m²
Kies- oder Rohrigole m² Hohlkörper-Rigole m²
Sickerschacht; Einstautiefe z= m
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Liegt das geplante Bauvorhaben im Wasserschutzgebiet? ja nein
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Welche gewerblichen Abwässer werden abgeführt oder sollen abgeführt werden?
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Welche Abwässer von Nachbargrundstücken werden abgeführt oder sollen abgeführt werden?
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in
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