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236 LEG (Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen)

Bewerber/Bieter	Vergabenummer	Datum
Maßnahme1
Leistung

Name, gesetzlicher Vertreter, Kontaktdatendes sich verpflichtenden Unternehmens

Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Be- werber/Bieter diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfol- genden Leistungsbereich(e)zur Verfügung zu stehen.

OZ/Leistungsbereich Beschreibung der (Teil)Leistungen

(Ort) (Datum) (Unterschrift Textform)1

(Unterschrift Signatur)1

Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leis- tungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.2

(Ort) (Datum) (Unterschrift Textform)1

(Unterschrift Signatur)1

Anmerkung: Sofern Verpflichtungserklärungen in Kopie oder als Telefax vorgelegt werden, behält sich die Vergabestelle vor, die Originale zu verlangen.

1 Änderungen durch die Vergabestelle

2 Diese Erklärung muss abgegeben werden, wenn sie in den Teilnahmebedingungen gefordert ist.

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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung)

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in

folgendem Vergabeverfahren

Maßnahmennummer Vergabenummer

Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren ☐ ☐ Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren ☐ ☐ Verhandlungsvergabe mit TW Verhandlungsverfahren ☐ ☐ Direktauftrag Wettbewerblicher Dialog ☐ ☐

Maßnahme

Leistung

Bewerber*) Name und Anschrift des erklärenden Unternehmens ☐ Bieter*) ☐ Mitglied der Bewerber- bzw. ☐ Bietergemeinschaft*) Nachunternehmer*) ☐ Anderes Unternehmen*) ☐ Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen eine gültige Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse1 sowie eine gültige Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen2 vorlegen.

Nachweis über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung/ Berufshaftpflichtversicherung

Ich/Wir erklär(en), dass ich/wir über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfüge/n, die jeweils mindestens die nachstehenden Versicherungssummen je Schadensfall ( -fach maximiert pro Versicherungsjahr) und bei Schlüsselverlust je Schadensfall (1-fach maximiert) vorsieht:

für Personenschäden: € für für Sachschäden: € für Vermögensschäden: € für : €.

Mit dem Angebot lege ich/legen wir eine entsprechende Versicherungsbescheinigung vor, die nicht älter als ist. Bei Verfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb lege ich/legen wir diese Bescheinigung bereits mit dem Teilnahmeantrag vor.

Oder schriftliche Erklärung eines entsprechenden Haftpflichtversicherers, dass er mit dem Bieter im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung in gleicher Höhe abzuschließen bereit ist.

1 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist, anderenfalls eine qualifizierte Negativbescheinigung. 2 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.

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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung)

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen		Euro
		Euro
		Euro
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung geeignete Umsatznachweise vorlegen: z.B. eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen

testierte Gewinn- und Verlustrechnungen

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind

Vergleichbar sind3:

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten Kalenderjahren mindestens drei vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Die von mir/uns hierzu zu benennenden drei Referenzen gebe ich/geben wir wie folgt an.

1.Referenz Bezeichnung der Leistung: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber: Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): € Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Spezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

2.Referenz Bezeichnung der Leistung: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber: Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): €

3 Von der Vergabestelle bei Bedarf zu benennen

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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung)

Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Spezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

3.Referenz Bezeichnung der Leistung: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber: Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): € Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Spezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen Referenznachweise mit den vorgenannten Angaben des jeweiligen Auftraggebers vorlegen.

Angaben zu Arbeitskräften

Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.

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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung)

Registereintragungen

Ich bin/Wir sind ☐ im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. ☐ bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. ☐ zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. ☐

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

☐ Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt

☐ mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. ☐ ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. ☐ mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro netto wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG bei der Registerbehörde anfordern.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.

Ich/ wir bestätigen, entsprechend der vorstehenden Eignungsanforderung geeignet zu sein.

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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung)

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen einen geeigneten Nachweis für die Erfüllung der Eignungsanforderung vorlegen.

Ich/ wir bestätigen, entsprechend der vorstehenden Eignungsanforderung geeignet zu sein.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum)

03_Vergabeunterlage - auf gesondertes Verlangen vorzulegen.pdf

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in

folgendem Vergabeverfahren