00 - Teilnahmeantrag_UKMD.docx

EUROPAWEITE VERGABE VON

Management- und Unternehmensberatungsleistungen zur Sanierung

IM VERHANDLUNGSVERFAHREN

MIT TEILNAHMEWETTBEWERB

NACH VGV

für die Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Teilnahmeantrag

Elektronisch einzureichen bis zum Ablauf der Teilnahmefrist. Zur Übermittlung in Textform mithilfe elektronischer Mittel ist der Bewerber (Firma und Rechtsform) und die handelnde vertretungsberechtigte natürliche Person, die die Erklärung abgibt, zu benennen. Füllen Sie hierfür bitte alle erforderlichen Felder elektronisch am Computer aus und übersenden uns die ausgefüllten Dokumente über die Vergabeplattform.

Bezüglich der Speicherung der übermittelten Daten wird auf die Information nach

EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO),

die über die Vergabeplattform abrufbar ist, hingewiesen.Formblatt 1

Teilnahmeformulare

__________________________________________________________________________

Formblatt 1

(Angaben zu den Bewerbern)

Formblatt 1.1

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.1 ist von allen Bewerbern / Bewerbergemeinschaften auszufüllen und (einmal) als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Angaben zur Bewerbung

Ich/wir bewerbe/n mich/uns mit diesem Teilnahmeantrag einschließlich Anlagen

[ ] als Einzelbewerber

[ ] als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft

[Hinweis: Zutreffendes bitte ankreuzen]

um die Teilnahme am Vergabeverfahren „Management- und Beratungsleistungen zur Sanierung der Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.“.

Mir/uns ist bekannt, dass ich/wir bei Nichtabgabe von Erklärungen und/oder bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe erforderlicher Erklärungen und Nachweise – vorbehaltlich der Regelung der VgV und der vom Auftraggeber insoweit vorbehaltenen Nachforderung - bei diesem Vergabeverfahren ausgeschlossen werde(n).

Der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft erklärt/ erklären sich damit einverstanden, dass die von ihm / ihr mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet und gespeichert werden können.

Ich bin mir / Wir sind und bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben kann.

Der Teilnahmeantrag wurde unterzeichnet von

(ggf. Firma, Vorname, Name der handelnden natürlichen Person / bei Bewerbergemeinschaft des bevollmächtigten Vertreters; Textform genügt)

1. Hinweise für Einzelbewerber:

Einzelbewerber (auch „Bewerber“ genannt) haben die nachfolgenden Formulare/ Unterlagen mit diesem Teilnahmeantrag einzureichen:

• Formblatt 1.1 Angaben zur Bewerbung
• Formblatt 1.2 Angaben zum Einzelbewerber
• Formblatt 2.1 Erklärung zum Einsatz von Nachunternehmern
• Formblatt 2.2 Angaben zur Eignungsleihe (nur bei Eignungsleihe)
• Formblatt 3.1 Eignungsnachweise
• Formblatt 3.2 Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 42 Abs. 1 VgV
• Formblatt 3.3 Handelsregisterauszug ggf. mit Anlage 1 / Angabe Umsatzsteueridentifikationsnummer
• Formblatt 3.4 Nachweis der Versicherung ggf. mit Anlage 2
• Formblatt 3.5 Angaben zum Umsatz und Mitarbeiter (für Mitarbeiter ggf. durch Nachunternehmer bei Eignungsleihe)
• Formblatt 3.6 Eigenerklärung zur Einhaltung restriktiver Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands
• Anlage 3 a,b,c, d, e gem. Formblatt 3.7 Referenzen (ggf. nach Muster gem. Formblatt 4); ggf. durch Nachunternehmer bei Eignungsleihe

1. Hinweise für Bewerbergemeinschaften

Bewerbergemeinschaften werden gebeten, die nachfolgenden Hinweise zu beachten:

Die nachfolgenden ausgefüllten Formulare / Nachweise sind durch die Bewerbergemeinschaft jeweils nur einmal insgesamt für die Bewerbergemeinschaft (und nicht für jedes einzelne Mitglied) gemeinsam vorzulegen:

• Formblatt 1.1 Angaben zur Bewerbung
• Formblatt 1.3 Angaben zur Bewerbergemeinschaft
• Formblatt 1.4 Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft
• Formblatt 1.5 Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft
• Formblatt 2.1 Erklärung zum Einsatz von Nachunternehmern
• Formblatt 2.2 Angaben zur Eignungsleihe (nur bei Eignungsleihe)
• Formblatt 3.5 Angaben zum Umsatz und Mitarbeiter (für Mitarbeiter ggf. durch Nachunternehmer bei Eignungsleihe)
• Anlage 3 a,b,c,d,e gem. Formblatt 3.7 Referenzen (ggf. nach Muster gem. Formblatt 4), ggf. durch Nachunternehmer bei Eignungsleihe

Zusätzlich hat jedes einzelne Mitglied einer Bewerbergemeinschaft jeweils die folgenden ausgefüllten Formulare/ Unterlagen mit diesem Teilnahmeantrag einzureichen:

• Formblatt 1.6 Vollmacht
• Formblatt 3.1 Eignungsnachweise
• Formblatt 3.2 Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 42 Abs. 1 VgV
• Formblatt 3.3 Handelsregisterauszug ggf. mit Anlage 1 / Angabe Umsatzsteueridentifikationsnummer
• Formblatt 3.4 Nachweis der Versicherung ggf. mit Anlage 2
• Formblatt 3.6 Eigenerklärung zur Einhaltung restriktiver Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands

Sofern Formulare nicht von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft einzeln einzureichen sind, sondern diese nur einmal im Namen der gesamten Bewerbergemeinschaft vorzulegen sind, sind diese von dem bevollmächtigten Vertreter der Bewerbergemeinschaft (siehe Formblatt 1.5) zu „unterzeichnen“ (Angabe des Namens des Erklärenden und ggf. der für ihn handelnden natürlichen Person in Textform genügt). Die entsprechenden Formblätter, die im Namen der Bewerbergemeinschaft einzureichen sind, sind mit dem Hinweis versehen, dass diese „einmal“ von der Bewerbergemeinschaft einzureichen sind.

1. Hinweise für Nachunternehmereinsatz:

Die nachfolgenden Unterlagen haben Bewerber bzw. Bewerbergemeinschaften mit dem Teilnahmeantrag jeweils für ihre Nachunternehmer einzureichen:

• Formblatt 3.1 Eignungsnachweise
• Formblatt 3.2 Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 42 Abs. 1 VgV
• Formblatt 3.3 Handelsregisterauszug ggf. mit Anlage 1
• Formblatt 3.6 Eigenerklärung zur Einhaltung restriktiver Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands

Im Falle der Eignungsleihe sind folgende weitere Unterlagen für die Nachunternehmer einzureichen:

• Formblatt 2.3 Verpflichtungserklärung
• Formblatt 3.5 Angaben zu den Mitarbeitern / Umsatz (sofern sich Eignungsleihe hierauf bezieht)
• Anlage 3 a,b,c,d,e gem. Formblatt 3.7 Referenzen (ggf. nach Muster gem. Formblatt 4), sofern sich Eignungsleihe hierauf bezieht

Bitte beachten Sie auch die Hinweise auf den einzelnen Formblättern.

Formblatt 1.2

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.2 ist nur auszufüllen und als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen, wenn der Teilnahmeantrag von einem Einzelbewerber (und keiner Bewerbergemeinschaft) eingereicht wird.

Angaben zum Einzelbewerber

Der Teilnahmeantrag wurde unterzeichnet von

(Vorname, Name der natürlichen Person: Textform)

Formblatt 1.3

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.3 ist nur von Bewerbergemeinschaften (und nicht Einzelbewerbern) auszufüllen und von dieser (einmal) als Teil des Teilnahmeantrag einzureichen.

Angaben zur Bewerbergemeinschaft

[ ] Die Bewerbergemeinschaft besteht aus       (Anzahl) Mitgliedern. Angaben zu den jeweiligen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft sind nachstehend beigefügt.

[Hinweis: bitte ankreuzen / ausfüllen]

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

[Hinweis: bitte Blatt kopieren, sofern die Bewerbergemeinschaft aus mehr als 3 Mitgliedern besteht.]

Formblatt 1.4

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.4 ist nur von Bewerbergemeinschaften (nicht Einzelbewerbern) auszufüllen und von dieser (einmal) als Teil des Teilnahmeantrag einzureichen.

Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft

[Hinweis: bitte ausfüllen]

Formblatt 1.5

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.5 ist nur von Bewerbergemeinschaften (nicht Einzelbewerbern) auszufüllen und von dieser (einmal) als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen. Hierzu ist zusätzlich Formblatt 1.6 von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft (mit Ausnahme des Vertreters) einzureichen.

Ist die Vertretungsberechtigung der vertretungsberechtigten Person/en nicht aus gemäß dem Teilnahmeantrag einzureichenden Unterlagen (z.B. Handelsregisterauszug) abzuleiten, so sind Vertretungsnachweise (Vollmachten) zusätzlich einzureichen.

Die Abgabe der Erklärung erfolgt hier nur elektronisch per Textform über die Vergabeplattform. Auf Verlangen des Auftraggebers ist eine von allen Mitgliedern unterzeichnete bzw. fort-geschritten oder qualifiziert signierte Erklärung nachzureichen.

Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

[bitte Namen/Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen]

Der bevollmächtigte Vertreter der Bewerbergemeinschaft vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft und ggf. bei Aufforderung zur Angebotsabgabe auch die Mitglieder der Bietergemeinschaft gegenüber der Vergabestelle während der Durchführung des Vergabeverfahrens. Im Auftragsfall werden die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft eine Arbeitsgemeinschaft bilden, deren Mitglieder dem Auftraggeber gesamtschuldnerisch haften.

Formblatt 1.6

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 1.6 ist nur von Bewerbergemeinschaften (nicht Einzelbewerbern) auszufüllen und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft (mit Ausnahme des Bevollmächtigten) als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen. Die Abgabe der Erklärung erfolgt hier nur elektronisch per Textform über die Vergabeplattform. Auf Verlangen des Auftraggebers ist eine von allen Mitgliedern unterzeichnete bzw. fortgeschritten oder qualifiziert signierte Erklärung nachzureichen.

Vollmacht

Ich / wir

[bitte Namen/Firma des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft eintragen]

• nachfolgend auch der „Vollmachtgeber“ genannt -

bevollmächtigen

[bitte Namen/Firma des im Teilnahmeantrag benannten bevollmächtigten Vertreters (Formblatt 1.5) eintragen]

nachfolgend auch der „bevollmächtigte Vertreter“ genannt –

den Vollmachtgeber gegenüber der Vergabestelle während der Durchführung des Vergabeverfahrens Management- und Beratungsleistungen zur Sanierung der Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R. zu vertreten. Hierbei ist der bevollmächtigte Vertreter ermächtigt im Namen des Vollmachtgebers alle erforderlichen und zweckmäßigen Erklärungen abzugeben und entgegenzunehmen sowie alle entsprechenden Handlungen vorzunehmen. Diese Vollmacht soll im Zweifel umfassend ausgelegt werden, um den Zweck ihrer Erteilung zu verwirklichen. Die Vollmacht erlischt sofern die Bewerbergemeinschaft nicht den Zuschlag für den hier zu vergebenen Auftrag erhält spätestens mit Beendigung des Vergabeverfahrens. Bei Zuschlagserteilung an die Bewerbergemeinschaft erlischt diese Vollmacht mit vollständiger Abwicklung des Auftrags, sofern sie vorher nicht widerrufen wird.

Sollte eine Bestimmung dieser Vollmacht unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen dieser Vollmacht davon nicht berührt.

Formblatt 2

Teilnahmeformulare

__________________________________________________________________________

Formblatt 2

(Angaben zum Einsatz von Nachunternehmern

und Eignungsleihe)

Formblatt 2.1

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 2.1 ist von Einzelbewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften auszufüllen und (einmal) als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Erklärung zum Einsatz von Nachunternehmern

Ich/wir beabsichtige/n,

[ ] sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.

[ ] die unten aufgeführten Nachunternehmer einzubinden.

[Hinweis: bitte ankreuzen und ausfüllen, soweit zutreffend]

Verzeichnis der Nachunternehmer

[Hinweis: Bei mehr als 4 Nachunternehmern bitte Seite kopieren und mit entsprechenden Verweisen als Anlage beifügen.]

Formblatt 2.2

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 2.2 ist nur durch Bewerber bzw. Bewerbergemeinschaften auszufüllen und (einmal) als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen sofern eine Eignungsleihe per (einen oder mehreren) Nachunternehmer/n beabsichtigt ist.

Will der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft für im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle sowie die technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen (Nachunternehmer) in Anspruch nehmen, muss er nachweisen, dass ihm die für den Auftrag erforderlichen Mittel tatsächlich zur Verfügung stehen werden. Zum Nachweis ist je Nachunternehmer die „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ (Formblatt 2.3) gegengezeichnet mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.

Daneben sind vom Nachunternehmer die entsprechenden Formblätter (Formblatt 3), die die Eignungsleihe betreffen, auszufüllen und einzureichen.

Der Umfang der Eignungsleihe (vgl. § 47 VgV) ist nachfolgend zu erläutern.

[ ] Ich/Wir werde/n folgende Leistungsteile als Unterauftrag an folgende eignungsleihende Unternehmen vergeben:

[Hinweis: Bitte ankreuzen und ausfüllen soweit zutreffend]

Formblatt 2.3

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 2.3 ist im Falle der Eignungsleihe durch die Nachunternehmer auszufüllen und als Teil des Teilnahmeantrags mit einzureichen. Für Nachunternehmer, die nicht für die Eignungsleihe herangezogen werden, ist eine entsprechende Erklärung auf Verlangen des Auftraggebers erst bei Abgabe der finalen Angebote erforderlich. Die Abgabe der Erklärung erfolgt hier nur elektronisch per Textform über die Vergabeplattform. Auf Verlangen des Auftraggebers ist eine von allen Mitgliedern unterzeichnete bzw. fortgeschritten oder qualifiziert signierte Erklärung nachzureichen.

Verpflichtungserklärung

Ich/Wir, die

verpflichte(n) mich/uns, für den Fall der Zuschlagserteilung in dem Vergabeverfahren

„Management- und Beratungsleistungen zur Sanierung der Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.“

an den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft

mit Wirkung auch gegenüber dem Auftraggeber (Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.) mit den Fähigkeiten, Mitteln (insbesondere dem bei mir/uns beschäftigten Personal) und Kapazitäten meines/unseres Unternehmens zur Verfügung zu stehen.

Formblatt 3

Teilnahmeformulare

Formblatt 3

(Eignungsnachweise)

Formblatt 3.1

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 3.1 ist von dem Bewerber bzw. allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft und etwaigen Nachunternehmern auszufüllen als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Eignungsnachweise

Bewerber:

(Name)

bzw.: Mitglied der Bewerbergemeinschaft:

(Name)

bzw.: Nachunternehmer:

(Name)

[Hinweis: Bitte zutreffendes ausfüllen]

Bitte beachten Sie folgenden Hinweis:

Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft ist dieses Formblatt 3 insgesamt zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen, soweit in diesem Teilnahmeantrag nichts Anderes vermerkt ist. Bitte beachten Sie hier die Hinweise in Formblatt 1.1. Plant der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft den Einsatz von Nachunternehmern, sind auf Verlangen des Auftraggebers weitere Nachweise entsprechend dieses Formblattes 3 vom Nachunternehmer nachzureichen. Bitte beachten Sie auch hier die Hinweise in Formblatt 1.1. Will der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft für im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle sowie die technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen (Nachunternehmer) in Anspruch nehmen, muss er nachweisen, dass ihm die für den Auftrag erforderlichen Mittel tatsächlich zur Verfügung stehen werden. Zum Nachweis der Umfang der Eignungsleihe (vgl. § 47 VgV) zu erläutern. Hierfür sind daneben vom Nachunternehmer die entsprechenden Formblätter, die die Eignungsleihe betreffen, auszufüllen und einzureichen (Formblatt 2.2 und 2.3). Beachten Sie bitte die Hinweise in Formblatt 1.1.

Formblatt 3.2

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 3.2 ist von dem Bewerber bzw. allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft und etwaigen Nachunternehmern zu unterzeichnen und als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Eigenerklärungen zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gem. § 42 Abs. 1 VgV

Eigenerklärung zu § 123 GWB

Ich erkläre/Wir erklären, dass

• keine Person, deren Verhalten dem sich an diesem Verfahren beteiligenden Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist
• gegen das sich an diesem Verfahren beteiligenden Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristischer Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung),

3. § 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), sowie §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e und § 108f des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern und unzulässige Interessenwahrnehmung),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232,232a Abs. 1 bis 5, § 232b bis § 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der o.g. Bestimmungen stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Ich erkläre/Wir erklären ferner, dass ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen bin/sind. Soweit Verpflichtungen nicht erfüllt wurden, liegen die Voraussetzungen des § 123 Abs. 4 Satz 2 GWB vor.

2. Eigenerklärung zu § 124 GWB

Ich/Wir erkläre/erklären, dass

1. ich/wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe/haben,

2. ich/wir zahlungsfähig bin/sind, über das Vermögen meines/unseres Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, weder die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, noch ich/wir uns im Verfahren der Liquidation befinde/befinden oder die Tätigkeit eingestellt habe/haben,

3. ich/wir oder eine entsprechend § 123 Abs. 3 GWB für mein/unser Unternehmen verantwortliche Person im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schweren Verfehlungen begangen habe/haben/hat, durch die die Integrität meines/unseres Unternehmens infrage gestellt wird,

4. ich/wir keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt habe/haben, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für die Auftraggeberin tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte. Sofern und soweit ein entsprechender Interessenskonflikt besteht, kann dieser durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen als den Ausschluss wirksam beseitigt werden;

6. keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war. Sofern und soweit eine Einbeziehung bei der Vorbereitung bestand kann diese durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen als den Ausschluss beseitigt werden;

7. ich/wir keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortlaufend mangelhaft erfüllt habe/haben und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. ich/wir in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten habe/haben oder nicht in der Lage bin/sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

9. ich/wir nicht

a. versucht habe/haben, die Entscheidung des öffentlichen Auftragsgebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b. versucht habe/haben, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die ich/wir unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte/könnten oder

c. fahrlässig oder vorsätzlich irreführenden Informationen übermittelt habe/haben, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten oder versucht habe/haben, solche Informationen zu übermitteln.

1. Besondere gesetzliche Ausschlussgründe

Ich erkläre / Wir erklären ferner, dass keine Voraussetzungen für einen Ausschluss nach folgenden Vorschriften vorliegen:

• § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG),

• § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG),

• § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG),

• § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes (SchwarzArbG) und

• § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (LkSG),

• § 14 Bundestarifteuegesetz

soweit die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen auf mein / unser Unternehmen Anwendung finden.

1. Selbstreinigung und Ausschlussfristen

Sofern eine der vorstehenden Eigenerklärungen nicht uneingeschränkt abgegeben werden kann, werde ich / werden wir die betreffenden Umstände vollständig und nachvollziehbar offenlegen.

Ein Ausschluss erfolgt nicht, soweit die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Selbstreinigung nach § 125 GWB vorliegen.

Die gesetzlichen Ausschlussfristen nach § 126 GWB bleiben unberührt. Danach beträgt der höchstzulässige Ausschlusszeitraum bei einem Ausschlussgrund nach § 123 GWB grundsätzlich fünf Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung und bei einem Ausschlussgrund nach § 124 GWB grundsätzlich drei Jahre ab dem betreffenden Ereignis.

1. Mitteilungspflicht

Ich verpflichte mich / Wir verpflichten uns, die Auftraggeberin unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, wenn sich die in dieser Eigenerklärung gemachten Angaben nach Abgabe eines etwaigen Teilnahmeantrags und oder des Angebots ändern.

1. Nachunternehmer

Soweit Nachunternehmer eingesetzt werden, werde ich / werden wir sicherstellen, dass auch die von der Auftraggeberin geforderten Nachweise und Eigenerklärungen zu den maßgeblichen Ausschlussgründen für die betreffenden Nachunternehmer vorgelegt werden.

1. Wettbewerbsregister

Mir / Uns ist bekannt, dass die Auftraggeberin die gesetzlichen Möglichkeiten zur Überprüfung der Angaben, insbesondere durch eine Abfrage des Wettbewerbsregisters, nutzen kann.

Formblatt 3.3

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Die mit diesem Formblatt 3.3 geforderte Anlage ist von allen Bewerbern bzw. Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft und Nachunternehmern mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.

Handelsregisterauszug / Umsatzsteueridentifikationsnummer

Einreichung eines Handelsregisterauszug (nicht älter als 6 Monate), soweit der Bewerber / das Mitglied der Bewerbergemeinschaft/ der Nachunternehmer eintragungspflichtig ist.

Liegt keine Eintragung im Handelsregister vor, ist eine Erklärung beizulegen, aus welchem Grund keine Eintragung im Handelsregister erforderlich ist. Bei Bewerbern von außerhalb Deutschlands ein Auszug (nicht älter als 6 Monate) aus einem vergleichbaren Register des Herkunftslandes des Bewerbers/ Mitglieds der Bewerbergemeinschaft/ Nachunternehmers.

[ ] Ich/Wir haben einen aktuellen Handelsregisterauszug beigefügt.

[ ] Ich/ Wir sind nicht im Handelsregister eingetragen und machen hierzu folgende Angaben:

Bitte als Anlage 1 beifügen.

Angabe der Umsatzsteueridentifikationsnummer:

Formblatt 3.4

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 3.4 ist von dem Bewerber bzw. allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Nachweis der Versicherung

1. Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung mit pauschaler Mindestdeckungssumme von wenigstens EUR 3.000.000,00 für Personen-, Sach- und Vermögensschäden bei einem, in einem Mitgliedsstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen. Die vorgenannten Deckungssummen müssen insgesamt jeweils mindestens zweifach pro Jahr (bei durchlaufender Berufshaftpflichtversicherung) zur Verfügung stehen. Die Deckung muss über die Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten bleiben.

oder

2. Bei Versicherungsverträgen mit Pauschaldeckungen (also ohne Unterscheidung nach Sach- und Personenschäden) beträgt die Mindestdeckungssumme EUR 6.000.000,00. Die vorgenannte Deckungssumme muss insgesamt mindestens zweifach pro Jahr (bei durchlaufender Berufs- / Betriebshaftpflichtversicherung) zur Verfügung stehen. Die Deckung muss über die Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten bleiben. Im Übrigen gelten die Anforderungen gem. Ziff. 1.

Der Bewerber erklärt, dass

[ ] er eine Versicherung gem. Ziff. 1 unterhält (Nachweis als Anlage 2 beifügen).

oder

[ ] im Auftragsfall eine Versicherung gem. Ziff. 1 abgeschlossen wird.

Oder

[ ] er eine Versicherung gem. Ziff. 2 unterhält (Nachweis als Anlage 2 beifügen).

Oder

[ ] im Auftragsfall eine Versicherung gem. Ziff. 2 abgeschlossen wird.

Bei einer Bewerbergemeinschaft muss diese Erklärung für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft vorgelegt werden. Bei Nachunternehmern ist diese Erklärung nicht erforderlich.

Ort, Datum (Vorname, Name der natürlichen Person: Textform)

Formblatt 3.5

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 3.5 ist von dem Bewerber bzw. von der Bewerbergemeinschaften auszufüllen und (einmal) als Teil des Teilnahmeantrag einzureichen. Im Falle der Eignungsleihe für den geforderten Mindestumsatz ist das Dokument auch vom Nachunternehmer einzureichen. Umsätze von Bewerbergemeinschaften sind zu kumulieren.

Angaben zum Umsatz und Mitarbeiter

1. Umsatz

Gesamtumsatz des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft oder des Eignungsleihers in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjähren (2023, 2024, 2025) sowie erwirtschafteter Umsatz mit dem Ausschreibungsgegenstand vergleichbaren Leistungen (Umsatz mit Management- und Beratungsleistungen für Krankenhäuser) in den vorgenannten Geschäftsjahren.

Der Auftraggeber stellt folgende Mindestanforderung an die Mitarbeiteranzahl des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft bzw. des Eignungsleihers:

In den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) muss der Bewerber/die Be-werbergemeinschaft bzw. der Eignungsleiher mindestens jeweils einen Netto-Umsatz von EUR 3.500.000,00 pro Geschäftsjahr mit vergleichbaren Leistungen (Management- und Beratungsleistungen für Krankenhäuser ) erwirtschaftet haben.

Hinweis: Erfüllt der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft / der Eignungsleiher die vorgenannten Mindestanforderung nicht, kann sein Teilnahmeantrag nicht berücksichtigt werden!

2. Mitarbeiter

Anzahl der vollzeitäquivalenten Mitarbeiter des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft oder des Eignungsleihers in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjähren (2023, 2024, 2025) (insgesamt und davon BeraterInnen im Bereich Krankenhaus / Gesundheitswesen):

Der Auftraggeber stellt folgende Mindestanforderung an die Mitarbeiteranzahl des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft bzw. des Eignungsleihers:

In den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) muss der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft bzw. der Eignungsleiher jeweils mindestens 20 jahresdurchschnittlich angestellte BeraterInnen, die im Bereich Krankenhaus / Gesundheitswesen tätig sind, nachweisen.

Hinweis: Erfüllt der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft / der Eignungsleiher die vorgenannten Mindestanforderung nicht, kann sein Teilnahmeantrag nicht berücksichtigt werden!

Formblatt 3.6

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Dieses Formblatt 3.6 ist von dem Bewerber bzw. allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft und etwaigen Nachunternehmern zu unterzeichnen und als Teil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Eigenerklärung zur Einhaltung restriktiver Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab:

1. Ich gehöre / Wir gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Formblatt 3.7

Teilnahmeformulare

Hinweis:

Die mit diesem Formblatt 3.7 geforderten Anlagen sind vom Bewerber bzw. von der Bewerbergemeinschaften (jeweils einmal) als Teil des Teilnahmeantrag einzureichen. Im Falle der Eignungsleihe für die geforderte Mindestreferenz vom Nachunternehmer einzureichen.

Referenzen

Angabe und Beschreibung von mindestens fünf Referenzprojekten des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft oder im Falle der Eignungsleihe vom Nachunternehmer über vergleichbare Leistungen (Mindestanforderung).

Die Leistungserbringung muss im Zeitraum zwischen Zeitraum August 2023 und dem Ende der Bewerbungsfrist liegen (Mindestanforderung).

Leistungen müssen nicht vollständig abgeschlossen sein, aber der Beratungsvertrag muss seit mindestens zwei Jahren bestehen (Mindestanforderung).

Als vergleichbare Leistungen gelten Management- und Beratungsleistungen für Maximalversorger oder Universitätskliniken mit mind. 500 Planbetten (Mindestanforderung) bei denen der Auftragnehmer wesentliche Leistungen zur Sanierung, wirtschaftlichen Konsolidierung oder strukturellen Restrukturierung des Krankenhauses erbracht hat.

Eine Referenz ist dann vergleichbar, wenn sie mindestens die Entwicklung eines integrierten Sanierungs- oder Konsolidierungskonzepts mit konkreten Maßnahmen (für medizinische und administrative Prozesse) und die Begleitung oder Durchführung der Umsetzung des Sanierungs- oder Konsolidierungskonzepts beinhaltete.

Unter Sanierungs- / Konsolidierungsleistungen sind vorliegend integrierte Beratungs- und Managementleistungen zu verstehen, die darauf gerichtet sind (auch präventiv / strukturell), die wirtschaftliche Stabilität, Leistungsfähigkeit und Zukunftsfähigkeit eines Krankenhauses (wieder-)herzustellen, nachhaltig zu verbessern oder zu sichern. Sie können insbesondere die Analyse und Verbesserung von Ergebnis- und Kostenstrukturen, Liquidität, Leistungsportfolio, medizinischen und administrativen Prozessen, Organisationsstrukturen, Standort- und Versorgungsstrukturen, Kooperationen, Tochtergesellschaften sowie der Steuerungs- und Controllinginstrumente umfassen.

Eine reine Analyse, reine Strategieentwicklung oder ausschließlich operative Einzelberatung ohne Zusammenhang mit einem übergeordneten Sanierungs- oder Konsolidierungskonzept gilt nicht als ausreichend vergleichbar. Es dürfen bei der Leistungserbringung nicht allein medizinische ODER administrative Prozesse betrachtet worden sein, es ist eine gesamtheitliche Betrachtung nachzuweisen (Mindestanforderung).

Es sind folgende Angaben zum jeweiligen Referenzprojekt zu machen:

Es sind folgende Angaben zum jeweiligen Referenzprojekt zu machen:

• Bezeichnung des Projekts
• Leistungszeit (Angabe Start und ggf. Ende in MM/JJ bis MM/JJ) ,Laufzeit des Vertrags in Monaten
• Auftragswert in EUR netto
• Leistungsort (Bundesland)
• Leistungsinhalt
• ggf. Analyse wesentlicher Unternehmensbereiche auf Restrukturierung- und Konsolidierungspotenzial,
• Entwicklung eines integrierten Sanierungs- oder Konsolidierungskonzepts mit konkreten Maßnahmen (in Bezug auf medizinische und administrative Prozesse) und
• die Begleitung oder Durchführung der Umsetzung des Sanierungs- oder Konsolidierungskonzepts,
• ggf. Ermittlung von Sanierungs-, Konsolidierungs- oder Restrukturierungspotenzialen, beispielsweise medizinische Leistungsbereiche, Pflege, Administration, Prozesse, Infrastruktur, Tochtergesellschaften, Leistungssteuerung oder Liquiditätsmanagement;
• ggf. wirtschaftliche Bewertung der Maßnahmen, insbesondere durch Wirtschaftlichkeitsberechnungen, Business Cases, Ergebnis- oder Liquiditätswirkungen oder vergleichbare Entscheidungsgrundlagen;
• ggf. Abstimmung mit den maßgeblichen Entscheidungs- und Aufsichtsgremien des Krankenhauses,
• ggf. Implementierung eines eigenen Steuerungstools bei Beratung und Umsetzung,
• Erbringung als Einzelauftragnehmer / Mitglied einer Bewerbergemeinschaft/ als Nachunternehmer / mit Nachunternehmer
• Versorgungsstufe des Krankenhauses (Universitätsklinikum, Maximalversorger, Schwerpunktversorger, Grund- oder Regelversorger) und
• Anzahl Planbetten
• Kurzbeschreibung des Projekts / Angabe von Besonderheiten
• Art des Auftraggebers (öffentlicher Auftraggeber i.S.d. § 99 Nr. 1- 3 GWB, privater Auftraggeber)
• Kurzbeschreibung
• Bezeichnung des Auftraggebers samt einem Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Telefonnummer

auf insgesamt max. 4 DIN-A4 Seiten pro Projekt.

Weitere anzugebende und zu beachtende Einzelheiten zu den jeweils geforderten Referenzen können sich aus den nachfolgenden Darstellungen, der Bekanntmachung sowie den diesem Teilnahmeantrag beigefügten Mustern im Formblatt 4 ergeben.

Es wird empfohlen, das Muster im Formblatt 4 zu verwenden. Dieses ist entsprechend der Anzahl der Referenzen zu vervielfältigen Die Referenzen sind als Anlage 3a, 3b, 3c, 3d, 3e etc. beizufügen.

Die vorzulegende(n) Referenz(en) müssen erkennen lassen, dass das Unternehmen für die Erbringung der vorliegend zu vergebenden Leistungen geeignet ist. Reicht ein Bewerber / eine Bewerbergemeinschaft (oder dessen Eignungsleiher) keine den festgelegten Mindestanforderungen entsprechenden Referenzen ein, wird der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft vom weiteren Vergabeverfahren ausgeschlossen.

1. Der Auftraggeber wird anhand der eingereichten Referenzen, sofern sich mehr als drei geeignete Bewerber / Bewerbergemeinschaften bewerben, die Auswahl der drei Unternehmen treffen, die er zur Angebotsabgabe auffordert. Nur die besten drei geeigneten Unternehmen werden zur Angebotsabgabe aufgefordert (vgl. Ziffer 3.4 des Verfahrensbriefs). Der Auftraggeber wertet maximal die besten 5 Referenzen eines Bewerbers.

Formblatt 4

Teilnahmeformulare

Formblatt 4

(Muster)

Nummer der Referenz / Anlage