Eigenerklärung zur Eignung

Alle angekreuzten ☒ Punkte sind zwingend auszufüllen und sofern gefordert,

mit Nachweisen zu belegen.

Vergabenummer:2026/318

Ich/wir (Name, Anschrift eintragen):

sind bei diesem Verfahren

☐ Bewerber/Bieter ☐ Bewerber/Bieter und zugleich Bevollmächtigter der Bietergemeinschaft ☐ Mitglied einer Bietergemeinschaft ☐ Eignungsleihendes Unternehmen ☐ Nachunternehmer

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

1.1 ☒ Eintragung in das Berufs-, Handels,- Vereins-, Partnerschafts- oder Genossenschaftsregister oder Register gleichwertiger Art -je nach Rechtsform und Eintragungspflicht- ihres Sitzes oder Wohnsitzes ☐ Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. ☐ Ich bin eingetragen bei: ____________________________________________________________ Ein Handelsregisterauszug oder ein entsprechender Auszug ist dem Angebot beigefügt. Aktualität des Auszugs: Nicht älter als ein halbes Jahr gerechnet ab den Tag der Veröffentlichung.

1.2 ☒ Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation ☐ Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

1.3 ☒ Angabe, dass keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass

☐ für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen und ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister/Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind

☐ für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde

1.4 ☒ Angabe, dass keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass

☐ für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz – LkSG vorliegen. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 22 LkSG vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber vor Erteilung des Zuschlags bei der Registerbehörde abfragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu demjenigen Bieter, an den der Auftrag vergeben werden soll, gespeichert sind (§ 6 Wettbewerbsregistergesetz - WRegG).

1.5 ☒ Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung ☐ Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung zur gesetzlichen Sozialversicherung (Krankenkassenbescheinigung) sowie eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen, soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.

1.6 ☒ Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft ☐ Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft: _____________________________________________ unter Nummer:__________________ ☐ ________________________________________________________________________________ Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.

2. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

2.1 ☐ Angaben zu Umsätzen ☐ Mein/unser Unternehmen hatte in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren folgende Umsätze: *

Jahr Gesamtumsatz Umsatz im Tätigkeitsbereich

_______________ _______________________ € __________________________ € _______________ _______________________ € __________________________ € _______________ _______________________ € __________________________ €

Die Umsätze im Tätigkeitsbereich betreffen Umsätze die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Sie enthalten auch die Anteile aus gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/wir auf Verlagen eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.

Sofern entsprechende Angaben vorhanden/verfügbar sind, z.B. bei Newcomer.

2.2 ☒ Angaben zur Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung ☐ Ich/wir erkläre(n) dass eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung mit den in den Vergabeunterlagen geforderten Deckungssummen (für Personen-, Sach- und Vermögensschäden) und der Gültigkeit mindestens für das laufende Kalenderjahr besteht. Ein Versicherungsnachweis (Versicherungspolice) ist dem Angebot beigefügt bzw. im Fall der Auftragserteilung wird auf Verlangen ein entsprechender Versicherungsnachweis für die Dauer der Auftragsdurchführung vorgelegt. ☐ Die Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung enthält keine Jahreshöchstleistung. ☐ Die Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung enthält eine Jahreshöchstleistung in Höhe von __________________€. Diese ist bereits in Höhe von _____________________€ ausgeschöpft.

3. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

3.1 ☒ Angaben zu Referenzen

☐ In den letzten drei Geschäftsjahren habe ich/haben wir folgende wesentliche Leistungen ausgeführt:† oder ☒ In den letzten drei Geschäftsjahren habe ich/haben wir Leistungen ausgeführt, die mit den zu vergebenden Leistungen vergleichbar sind:‡

Referenz 1 Auftraggeber:_______________________________________________________________________ Anschrift:__________________________________________________________________________ Leistung:___________________________________________________________________________ Ort der Ausführung:__________________________________________________________________ Ausführungszeit: (von-bis)____________________________________________________________

Ich war/Wir waren: ☐ Hauptauftragnehmer ☐ ARGE-Partner ☐ Nachunternehmen (bzw. Mitglied einer Bietergemeinschaft) Mit eigenem Betrieb ausgeführt Leistung:______________________________________ Menge, Einheit: ______________________

Auftragswert der gesamten Leistung: ____________________________ € der eigenen Leistung: ____________________________ €

Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: _______________ (Anzahl)/Leitungspersonal: _______________ (Anzahl) eingesetzt.

Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:

Zur Bestätigung meiner Erklärung benenne ich/benennen wir als Referenzgeber/Ansprechpartner: Name: ____________________________________________________________________________ Telefon/E-Mail-Adresse: ______________________________________________________________

† Soweit Referenzen vorhanden. ‡ Es sind drei Referenzen, die die Angaben enthalten müssen, einzureichen. Die Aufführung auf einem separaten Blatt ist möglich.

Referenz 2 Auftraggeber:_______________________________________________________________________ Anschrift:__________________________________________________________________________ Leistung:___________________________________________________________________________ Ort der Ausführung:__________________________________________________________________ Ausführungszeit: (von-bis)____________________________________________________________

Auftragswert der gesamten Leistung: ____________________________ € der eigenen Leistung: ____________________________ €

Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: _______________ (Anzahl)/Leitungspersonal: _______________ (Anzahl) eingesetzt.

Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:

Referenz 3 Auftraggeber:_______________________________________________________________________ Anschrift:__________________________________________________________________________ Leistung:___________________________________________________________________________ Ort der Ausführung:__________________________________________________________________ Ausführungszeit: (von-bis)____________________________________________________________

Auftragswert der gesamten Leistung: ____________________________ € der eigenen Leistung: ____________________________ €

Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: _______________ (Anzahl)/Leitungspersonal: _______________ (Anzahl) eingesetzt.

Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:

3.2 ☒ Angaben zur Beschäftigtenzahl ☐ Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/wir auf Verlagen die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben und die für die Leitung vorgesehenen Personen benennen.

Die Eigenerklärung gilt mit der Abgabe des elektronischen Angebotes und der

Unterschrift in Textform oder mit digitaler Signatur, soweit zugelassen, als

unterschrieben.

Hinweis zu Referenzen, die mittels dieser Eigenerklärung nachzuweisen sind (vgl. Ziff. 3.1)

Referenzen für wesentliche Leistungen: Den Referenzangaben kommt eine starke Aussagekraft über die Leistungsfähigkeit und der Erfahrung eines Unternehmens zu. Der Auftraggeber möchte sich vergewissern zu welchen Auftragsvolumina oder komplexen Leistungen das Unternehmen imstande ist und ob das Unternehmen auch den zu vergebenden Auftrag bewältigen kann. Die Leistungen müssen wesentlich sein. Das ist der Fall, wenn sie einen hinreichenden Schluss auf die generelle Leistungsfähigkeit des Unternehmens zulassen. Ein Bezug zum Auftragsgegenstand ist nicht zwingend erforderlich.

Referenzen für vergleichbare Leistungen: Vergleichbarkeit erfordert nicht die Angabe einer identischen Leistung, es genügt, wenn die Referenzleistungen dem zu vergebenden Auftrag nahekommen. Die Referenzen müssen lediglich einen tragfähigen Rückschluss auf die Leistungsfähigkeit des Unternehmens in Bezug auf den zu vergebenden Auftrag eröffnen. Die Referenzen sollten einen etwa gleich hohen Schwierigkeitsgrad aufweisen. Sofern ausdrücklich in der Vergabeunterlagen (z.B. in der Leistungsbeschreibung) vorgegeben, sind die Referenzen auch in vergleichbarer Art und Größe nachzuweisen.

Eigenerklärung zur Eignung.pdf