4.0 Eigenerklärung zur Eignung_Ö039.26.pdf

[Seite 1]

Formular 4.0 – Eigenerklärung zur Eignung

Ausfüllhinweise zur Eigenerklärung zur Eignung

In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass als Nachweis der Eignung der Eintrag in ein Präqualifikationsverzeichnis nicht immer ausreichend ist.

  Füllen Sie die Eigenerklärung vollständig Legen Sie Ihrem Angebot einen Nachweis über aus und legen Sie diese dem Angebot bei. die Eintragung in einem Präqualifikationsverzeichnis bei. Darüber hinaus sind die Angaben aus der Eigenerklärung, welche nicht im Präqualifikationsverzeichnis enthalten sind separat einzureichen. Gleichen Sie daher bitte Ihre Angaben im Präqualifikationsverzeichnis mit den hier geforderten Angaben ab.

Um sicherzustellen, dass die gemäß der Eigenerklärung des Landkreises Oberhavel geforderten Angaben erbracht werden, wird empfohlen diese zu verwenden und vollständig ausgefüllt mit dem Angebot einzureichen.

Hinweise: a) bei Bietergemeinschaft Die unter Nr. 2, 4 und 5benannten Eigenerklärungen / Angaben / Nachweise sind von den Mitgliedern einer Bietergemeinschaft insgesamt zu erbringen, d.h. ein Mitglied kann die Defizite eines anderen Mitglieds ausgleichen. Die übrigen benannten Eigenerklärungen / Angaben sind von jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft gesondert zu erklären / erbringen.

b) bei Eignungsleihe durch andere Unternehmen Bedient sich der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft zum Nachweis der Eignung anderer Unternehmen (Eignungsleihe), so sind die Erklärungen und Nachweise in Bezug auf den Umfang der Eignungsleihe, für diese Unternehmen vorzulegen. Zusätzlich ist durch das jeweilige andere Unternehmen eine Erklärung abzugeben, dass keine Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB (vgl. Formular 4.1 Eigenerklärung Ausschlussgründe)vorliegen.

c) bei Einsatz Unterauftragnehmern Beabsichtigt der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft, Teile der Leistungen von Unterauftragnehmern ausführen zu lassen, so hat der Bieter/ die Bietergemeinschaft auf Verlangen der Vergabestelle nachzuweisen, dass der Unterauftragnehmer geeignet ist.

Auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers sind zur Bestätigung einzelner Erklärungen Nachweise vorzulegen. Ab einer geschätzten Auftragssumme von 50.000 € (ohne USt.) wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Informationen über etwaige Eintragungen aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt abfragen.

[Seite 2]

Formular 4.0 – Eigenerklärung zur Eignung

Eigenerklärung zur Eignung

(Bitte beachten Sie die Ausfüllhinweise zur Eigenerklärung.)

Angaben zum Bieter

Ich bin / Wir sind:

☐ Bieter / Bieterin ☐ Mitglied der Bietergemeinschaft ☐ Unterauftragnehmer / anderes Unternehmen, dessen Kapazitäten der Bieter / die Bieterin zum Nachweis der Eignung in Anspruch nimmt

1. Erklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (Zutreffendes bitte ankreuzen)

☐ Das Formular 4.1 Eigenerklärung Ausschlussgründe ist beigefügt

☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

2. Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit

Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei (3) abgeschlossenen Geschäftsjahren:

3. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir befähigt bin/sind und die Erlaubnis besitze(n) die zu erbringende Leistung auszuführen.

Auf Verlangen des Auftraggebers werde(n) ich/wir, je nach den Rechtsvorschriften des Staates, in dem mein/unser Unternehmen niedergelassen ist, entweder die Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister vorlegen oder auf andere Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen. 1 von 2

[Seite 3]

Formular 4.0 – Eigenerklärung zur Eignung

4. Angabe zu vergleichbaren Leistungen (Referenzen)

Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir mindestens zwei (2) mit dem Ausschreibungsgegenstand ver- gleichbare Leistungen, die in den letzten drei Jahren und spätestens bis zum Tag der Ange- botsöffnung abgeschlossen worden sind, ausgeführt habe/n.

Vergleichbar meint: Lieferung und Installation (mit Hilfe technischer Unterstützung von Open-E) von Storage Sys- temen mit Open-E DSSV7 bzw. Open-E JovianDSS.

Auf gesondertes Verlangen werde ich/ werden wir mindestens zwei (2) Referenzen mit fol- genden Angaben vorlegen: Auftraggeber inklusive Ansprechpartner und Telefonnummer oder E-Mail sowie Ausführungszeiträume, Bezeichnung des Leistungsumfangs und Angabe der Auftragswerte.

5. Angaben zu Arbeitskräften

Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers werde(n) ich/wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen.

6. Erklärung Mitgliedschaft in Berufsgenossenschaft

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Mitglied in einer Berufsgenossenschaft bin/sind.

7. Erklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über eine im Rahmen und Umfang marktübliche Betriebshaftpflichtversicherung oder eine vergleichbare Versicherung eines Versicherungs- unternehmens aus einem Mitgliedsstaat der EU verfüge(n).

Mir/uns ist bewusst, dass wissentlich falsche Angaben in den vorstehenden Erklärungen

• meinen/unseren Ausschluss zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Auftragserteilung gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB
• im Falle der Auftragserteilung eine fristlose Kündigung des Vertrages zur Folge haben kann.

Datum, Name der Person, die die Erklärung für o.g. Unternehmen oder Bietergemeinschaft abgibt

2 von 2