HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung

Name und Anschrift des Bewerbers

Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.: AE14360201

DEGES Deutsche Einheit Fernstraßenplanungs- und -bau GmbH Zimmerstraße 54 10117 Berlin

Eigenerklärung zur Eignung

(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)

Bezeichnung der Leistung:

VKE E142	B 31 - Oberuhldingen - Meersburg/West
Vertragsnummer AE14360201	Leistung LBP, ASB und Besondere Leistungen

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflicht-versicherung pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von3,0 Mio. € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschä- den) in Höhe von5,0 Mio. € abschließen werde(n). Eine ent- sprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beige- fügt.

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§45 (4)Nr.4VgV]
	Jahr	Gesamtumsatz	Umsatz im Tätigkeitsbe- reich des Auftrags
Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjah- ren (brutto).		€	€
		€	€
		€	€

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§46 (3)Nr.1VgV]

I g d g 1 2

ch/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu ver- ebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung urch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorle- en. Anlage zur Eigenerklärung zur Eignung . Referenz: Bezeichnung der Leistung, des(D Aeutfatriallgiesrwuenrgte)s und des Auftraggebers: . Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:

Stand: 03-22 10008 Seite 1

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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:

Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzuneh- men.

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb[§46 (3)Nr.8VgV]
Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewie- senen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. Anlage zur Ei (	1. Jahr
	2. Jahr generklärung zur Eignung Detaillierung)
	3. Jahr

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb[§44(1)VgV]
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes		Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister
		unter der Nummer:
		beim Amtsgericht:
		Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsre- gister verpflichtet.
	Ich gehöre / Wir gehören zu
		freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren

Bezugshinweis: §124 (1)Nr.2GWB
Ja Nein
Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde	Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt.
	Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet.
	Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt.
	Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt.
Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen.
Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat.	Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt.

Stand: 03-22 10008 Seite 2

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Bezugshinweis:Ausschlussgründe gemäß§ 123 (1)GWB,§ 123 (4) Nr. 1 GWBsowie § 124 (2) GWB

Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt

Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlun- gen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsab- gabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Bezugshinweis:§ 123 (4)Nr.1GWB
Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen	Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Ver- pflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Bezugshinweis:§ 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.

Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3)Nr.9VgV]
Angaben zur Ausstattung, Geräte und techni- scher Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software)	Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- ten Anlage

Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zumTeilnahmewettbewerb [§ 46 (3)Nr.3VgV]
Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Gewährleistung der Qualität	Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- ten Anlage

Stand: 03-22 10008 Seite 3

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Bezugshinweis:zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV]
Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unterneh- mens
Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung)	Berufliche Qualifikation

Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teil- nahmeantrag bzw. Angebot einzureichen.

Anlagen: – Erklärung Ausstattung, Geräte und technische Ausrüstung (vom Bewerber selbst zu erstellen) gemäß § 46 (3) Nr. 9 VgV – Erklärung zur Qualitätssicherung (vom Bewerber selbst zu erstellen)gemäß § 46 (3) Nr. 3 VgV – Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherunggemäß § 45 (4) Nr. 2 VgV – Nachweis zum Eintrag Handelsregistergemäß § 44 (1) VgV – Nachweis der Referenz durch den Referenzgeber als Kopiegemäß § 46 (3) Nr. 1 VgV – Nachweis zu den Personen als Kopiegemäß § 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV – Detaillierung der Eigenerklärung zur Eignung

Stand: 03-22 10008 Seite 4

AE14360201_Eigenerklaerung_zur_Eignung_03-22_EU.pdf

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