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WIRD DIESES TEILNAHMEFORMBLATT NICHT AUSGEFÜLLT EINGEREICHT, GILT DER TEIL- NAHMEANTRAG ALS NICHT ABGEGEBEN

Angaben zum Vergabeverfahren:

Bezeichnung des Verfahrens Kreativ- und Social Media-Agentur

Angaben zum Bewerber/ Bewerbergemeinschaft:

Name / Bezeichnung / Rechtsform des Be- werbers / der Bewerbergemeinschaft
Anschrift / Hauptsitz
	Person und deren Funktion (z. B. Stellenbe-
	zeichnung / Prokura / Geschäftsführung),
	welche den Teilnahmeantrag für den Be-
	werber / die Bewerbergemeinschaft abgibt
	Unternehmensgröße (z. B. Kleinst-, kleines
	oder mittleres Unternehmen) des Bewerbers
	bzw. aller Mitglieder der Bewerbergemein-
	schaft
	Ist Ihr Unternehmen ein KMU i.S.d. Richtlinie	Ja Nein
	2013/34/EU des europäischen Parlaments
	und des Rates vom 26. Juni 2013 nach der
	jeweils gültigen Fassung der delegierten
	Richtlinie der Kommission.
	Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsan-
	gehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Ei-
	gentümer
	(s) des Bewerbers / der Mitglieder der Be-
	werbergemeinschaft, laut Eintrag in dem
	(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Be-
	kämpfung der Geldwäsche eingerichteten
	Register(n).
	ODER
	Bestätigung, dass der Bewerber / alle Mit-
	glieder der Bewerbergemeinschaft börsen-
	notiert ist / sind. Der Vergabestelle ist die
	Börsennotierung unaufgefordert mit der
	Teilnahmeantragsabgabe nachzuweisen.

Teilnahmeantragsabgabe nachzuweisen.

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Teilnahmeantrag

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich/wir gebe/n hiermit einen Teilnahmeantrag in dem o.g. Vergabeverfahren der AOK Niedersachsen. Die Gesundheitskasse ab.

Hierzu erkläre ich/erklären wir Folgendes:

Grundlagen meines/unseres Teilnahmeantrags sind die Vergabeunterla- gen.
Ich/Wir erkenne/n die Teilnahmebedingungen mitsamt den dazugehöri- gen Anlagen, insbesondere sämtliche vertraglichen und datenschutz- rechtlichen Bestimmungen, an.
Ich bin/Wir sind auch über die im Falle der Zuschlagserteilung ergänzend geltenden Allgemeinen Vertragsbedingungen (VOL/B in der geltenden Fassung vom 5. August 2003 – BANz. Nr. 178a) informiert. Meine/unsere AGBs sind generell ausgeschlossen und kommen auch nachrangig nicht zur Anwendung.
Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir die rechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle/n.
Ich/Wir versichere/versichern, dass ich/wir bzw. mein/unser/e Unterneh- men in Bezug auf die Vergabe

a) kein vorbefasstes Unternehmen im Sinne von § 5 UVgO / § 7 VgV bin/sind, also die AOK Niedersachsen bei der Vorbereitung des Verga- beverfahrens weder beraten haben noch sonst auf andere Weise an der Vorbereitung des Vergabeverfahrens beteiligt waren und b) keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Abrede getroffen hat/habe/n.

Falls Sie eine oder beide der vorstehenden Versicherungen nicht wahrheits- gemäß abgeben können, müssen Sie dies vor Angebotsabgabe der Kontakt- stelle anzeigen! Eine falsche Angabe ist ein Grund zum Ausschluss und zur außerordentlichen und fristlosen Kündigung des Vertrages.

Ich/Wir kenne/n die Gründe, die zum Ausschluss meines/unseres Teilnah- meantrages führen können. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Vergabeverfahren meinen/unseren Aus- schluss vom Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
Ich/Wir anerkennen die Bindefrist nach Maßgabe der Bewerbungsbedingun- gen. Falls die Auftraggeberin die Bindefrist verlängern muss, werde/n ich/wir unsere Zustimmung nicht ohne schwerwiegende Gründe verweigern. Falls

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nicht binnen zwei Werktagen die Zustimmung ausdrücklich über den Kommu- nikationsbereich der Vergabeplattform verweigert wird, gilt diese als erteilt.

Für den Fall der Übersendung der Vergabeakte an eine Vergabekammer oder ein Gericht und für den Fall der Akteneinsicht durch Dritte erkläre ich/erklären wir:

Mein/Unser Teilnahmenantrag enthält keine Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse.

Mein/Unser Teilnahmenantrag enthält Fabrikations-, Betriebs- oder Ge- schäftsgeheimnisse.

Wenn Sie dieses Feld ankreuzen, sieht die AOK Niedersachsen Ihre sämtlichen Eintragungen in den von Ihnen eingereichten Teilnahmeunterlagen, die über die bloße Nennung Ihrer Basis- bzw. Kontaktdaten und der Ihres Vertreters bzw. Ansprechpartners hinausgehen, als Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse an und wird diese auch als solche behandeln. Der gesonderten Kenn- zeichnung einzelner Teilnahmeunterlagen bedarf es deshalb nicht. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Entscheidung darüber, ob und ggf. in welchem Umfang im Rahmen eines Vergabenach- prüfungsverfahrens Dritten Einsicht in die Teilnahmeunterlagen gewährt wird, ausschließlich von der zuständigen Vergabekammer oder dem zuständigen Gericht getroffen wird.

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Checkliste (dem Teilnahmenantrag beizufügende Dokumente) Dokumente zum Nachweis der Eignung

	Dem Teilnahmenantrag beizufügende Dokumente	Anlage Nr.
1	Eigenerklärung zur Eignung	T04
2	Eigenerklärung RUS-Sanktionen	T04a
3	Handelsregisterauszug (nicht älter als 3 Monate)	eigene Anlage des Bewerbers
4	Nachweis einer Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme für Personen- und Sachschä- den bis zu 1.000.000 Euro je Schadensereignis und Vermögensschäden bis zu 500.000 EUR durch Vor- lage einer Kopie der Versicherungspolice oder einer entsprechenden Bestätigung des Versicherers über den Bestand der Versicherung. Es ist auch ausrei- chend, wenn der Bieter mit dem Angebot eine un- terzeichnete Eigenerklärung vorlegt, durch die er sich verpflichtet, im Falle des Zuschlags eine den vorgenannten Anforderungen entsprechende Versi- cherung abzuschließen und dem Auftraggeber bin- nen 14 Tagen nach Zuschlag unaufgefordert durch Vorlage einer Kopie der Versicherungspolice oder einer entsprechenden Bestätigung des Versicherers nachzuweisen. In jedem Fall verpflichtet sich der Bieter mit Abgabe des Angebots, den Versiche- rungsschutz im Falle des Zuschlags für die Ge- samtdauer des Vertrages aufrecht zu erhaltenen Betriebshaftpflichtversicherung.	eigene Anlage des Bewerbers
5	Referenzen	T07
6	Agenturprofil sowie Portfolio und Qualifikation des Kernteams gemäß Anlage T03, Punkt 4	eigene Anlage des Bewerbers

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b) Weitere Teilnahmedokumente

	Dem Teilnahmeantrag beizufügende Dokumente	Anlage Nr.
9	Erklärung zur Bildung einer Bewerbergemeinschaft	T05
10	Unterauftragnehmerverzeichnis und Verpflichtungser- klärung	T05a und T05b
11	Unternehmensangaben	T08

	Datum und Ort
	Name der Person, welche die oben
	stehenden Erklärungen abgibt
	Funktion der oben stehenden Per-
	son

son

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Anlage T02 Teilnahmeformblatt.pdf