[Seite 1]
Eigenerklärung zur Eignung (Bieter)
für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem
Vergabeverfahren der Stadt Nordhausen
Vergabenummer:
Baumaßnahme:
Leistung:
Bieter ( )
Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft ( )
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Jahren vergleichbare Leistungen (mind. 3 Objekte) die Baumpflanzungen aus dem Titel Garten- / Landschaftsbau betreffend, bei folgenden Referenzobjekten ausgeführt habe/haben. (Hinweis durch die Vergabestelle: Sollten diese Leistungen durch einen Nachunternehmer durchgeführt werden, so kann dieser NU die Referenzen in der entsprechenden Eigenerklärung (Nachunternehmer - Baumpflanzungen) - Formblatt liegt den Vergabeunterlagen bei - benennen. Diese Eigenerklärung ist der Vergabestelle auf Verlangen vorzulegen, die Nachunternehmerleistungen sind jedoch mit Angebotsbgabe im Formblatt 233 zu benennen.)
Referenzobjekte der letzten 5 Jahre (mind. 3 Objekte):
Jahr Objektbezeichnung Auftraggeber Ansprechpartner
Ausschreibung der Stadt Nordhausen Seite 1 von 3
[Seite 2]
Angaben zum Umsatz Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen …………………… € (20…..) Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter …………………… € (20…..) Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen: …………………… € (20…..)
Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. ………... AK …….. TLP (20.....) Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte (AK) mit gesondert ………... AK …….. TLP (20.....) ausgewiesenem technischem Leitungspersonal (TLP): ………... AK …….. TLP (20.....)
Erklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung Eine Betriebshaftpflichtversicherung liegt vor. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir den entsprechenden Nachweis zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen. Ich/wir bestätige(n), dass der Versicherungsschutz für die Dauer der Maßnahme bestehen bleibt.
Registereintragungen Ich bin/Wir sind
. im Handelsregister eingetragen. ( ) . für die auszuführenden Leistungen in der Handwerksrolle eingetragen. ( ) . bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. ( ) . nicht zur Eintragung in die genannten Register verpflichtet. ( )
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Handelsregisterauszug oder Eintragung in der Handwerksrolle bzw. bei der Industrie- und Handelskammer ggf. ( ) Gewerbeanmeldung. Der Nachweis liegt der den Zuschlag erteilenden Stelle bereits aktuell vor. ( )
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der gesetzlichen Sozialver- sicherung (1), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. ( ) Bescheinigung in Steuersachen (2) vorlegen. Die Bescheinigungen liegen der den Zuschlag erteilenden Stelle bereits aktuell vor. ( )
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft ( ) des für mich zuständigen Versicherungsträgers vorlegen. Die Bescheinigung liegt der den Zuschlag erteilenden Stelle bereits aktuell vor. ( )
Ausschreibung der Stadt Nordhausen Seite 2 von 3
[Seite 3]
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ( ) Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/ werden wir ihn vorlegen. ( )
Angaben gemäß MiLoG Ich erkläre/Wir erklären, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 (1) des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz - MiLoG) nicht vorliegen.
Angaben gemäß AEntG Ich erkläre/Wir erklären, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 21 (1) des Gesetzes über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschreitend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmerentsendegesetz – AEntG) nicht vorliegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass . für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ( ) . ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. ( ) . für mein / unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. ( ) . zwar für mein / unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. ( )
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Bieter)
Hinweis: Ab einer Auftragssumme von 30.000,00 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß § 6 Wettbewerbsregistergesetz (WRegG) bei der Registerbehörde anfordern. (1) soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist (2) soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt
Ausschreibung der Stadt Nordhausen Seite 3 von 3