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Anlage 6 Einverständniserklärung zur Durchführung einer Personenüberprüfung
Bitte leserlich in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen
Nachname
Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum . .
Geburtsort
Nationalität
Wohnanschrift Straße Haus-Nr.
PLZ
Ort
BPA-Nr.
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Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Polizeipräsidium Mönchengladbach zum Zwecke der Betretung des Geländes, erforderlicher Räumlichkeiten, zur Lieferung und Abholung von Gegenständen aus Landeseigentum, sowie für die Verbringung von Dienstkraftfahrzeugen mit meinen oben aufgeführten persönlichen Daten eine Personenüberprüfung durchführen darf. Dabei handelt es sich um Datenabgleiche und Recherchen in den polizeilichen Informationssystemen.
Darüber hinaus verpflichte ich mich, in den Diensträumen der Polizeidienststellen keine Einsicht in offen liegende Schriftstücke aller Art zu nehmen und/ oder Abschriften, Fotokopien und dergleichen zu fertigen. Darüber hinaus sichere ich einen sorgfältigen Umgang mit Fahrzeugen und sonstigen Gegenständen aus Landeseigentum aller Art.zu.
Mir ist bekannt, dass das Polizeipräsidium Mönchengladbach berechtigt ist, mich nicht bzw. nicht mehr zu beauftragen, falls sich aus einer durchgeführten Personenüberprüfung Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit meiner Person ergeben sollten. Ferner ist mir bewusst, dass bei Vorliegen von sicherheitsrelevanten Ergebnissen die Nichterteilung einer Zugangsberechtigung für den polizeilichen Arbeitsbereich ggf. auch meinem Arbeitgeber mitgeteilt wird.
Hiergegen erhebe ich keine Einwände und erkläre mein Einverständnis.
Ort, Datum: _____________________________________
Eigenhändige Unterschrift: _____________________________________