Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren für Leistungen Maßnahme
Leistung
Vergabeart Vergabe-Nr. Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nicht offenes Verfahren Verhandlungsvergabe Verhandlungsverfahren
Angaben zum Unternehmen∗ Bewerber Bieter Nachunternehmer anderes Unternehmen Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon-Nr. Fax-Nr. E-Mail
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen be- trifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen EUR EUR EUR
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten drei1 Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Falls mein/unser Teilnahmeabtrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referen- zen aus den letzten drei Jahren mit mindestens folgenden Angaben benennen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
∗ Zutreffendes ist anzukreuzen. Angaben zum Unternehmen sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Be- standteil des eigenen Angebotes ist. 1 Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.
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Angaben zu Arbeitskräften Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten Arbeitskräfte angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen. Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin eingetragen bei:
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestäti- gung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich erkläre/Wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Ver- fahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter/ Bewerber in Frage stellt
Ich erkläre/Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Ein- trag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt wor- den bin/sind.
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. keine Ausschlussvoraussetzungen gem. § 22 Abs. 1 S. 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) vor- liegen und wir nicht mit einer Geldbuße gem. § 22 Abs. 2 LkSG belegt worden sind.
Ab einem geschätzten Auftragswert von 30.000 Euro ohne Umsatzsteuer wird der Auftraggeber für den Bie- ter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, bei der Registerbehörde abfragen, ob im Wettbe- werbsregister Eintragungen gespeichert sind.
Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben so- wie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbe- denklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen2 vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
2 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt
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Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf ge- sondertes Verlagen des Auftraggebers innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müs- sen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
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